प्रति,

माननीय सहाय्यक आयुक्ि,

समाज कल्याण तजल्हा _______

तिषय : भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2023-24 या योजनेचा लाभ

तमळणे कतरिा स्थातनक रतहिासी नसल्याबाबिचे शपथपत्र सादर करणेबाबि

महोदय,

मी खाली सही करणार सत्य प्रतिज्ञा लेख तलहू न दे िो/दे िे की मी नामे __________

______________ सन 2023-24 कतरिा महातिद्यालयाचे नाि _________

_____________ अभ्यासक्रमाचे नाि_________________ मध्ये

प्रिेतशि आहे .

मी सन 2023-24 मध्ये तशक्षणासाठी घरमालकाचे/खाजगी िस्िीगृहाचे नाि _______

________________________ येथे भाड्याने/खाजगी िस्िीगृहामध्ये राहि

आहे . मी ___________ येथील स्थातनक रतहिासी नाही.

कतरिा मला भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2023-24 चा लाभ

तमळणे बाबि अजज सादर करीि/करि आहे .

अजजदाराची सही

अजजदाराचे नाि : _______________

अजजदारचा आधार क्रमांक : _________________

1
 शासन तनणजय क्रमांक-प्रसुधा 16/14/345/प्र.क्र. 71/17-अ

प्रपत्र-अ

स्ियंघोषणापत्र पासपोटज
साईजचा फोटो

मी _____________________श्री._________________

यांचा मुलगा/मुलगी िय ___ िषज आधार क्रमांक _________________.

राहणार________ िा. _______तज ________ याव्दारे घोतषि करिो/करिे

की, िरील सिज मातहिी माझ्या व्यक्िीगि मातहिी ि समजुिीनुसार खरी आहे , सदर मातहिी खोटी

आढळू न आल्यास, भारिीय दं ड संतहिा अन्िये आतण/ककिा संबंतधि कायदयानुसार माझ्यातिरुध्द

खटला भरला जाईल ि त्यानुसार मी तशक्षेस पात्र राहीन याची मला पूणज जाणीि आहे.

तठकाण:-

तदनांक:-

अजजदाराची सही

अजजदाराचे नाि : _______________

2
प्रति,

माननीय सहाय्यक आयुक्ि,

समाज कल्याण तजल्हा _______

तिषय : भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2023-24 या योजनेचा लाभ

तमळणे कतरिा कोणत्याही शासकीय िसतिगृहाि प्रिेश घेिला नसल्याबाबिचे शपथपत्र

सादर करणेबाबि.

महोदय,

मी खाली सही करणार सत्य प्रतिज्ञा लेख तलहू न दे िो/दे िे की मी नामे __________

______________ सन 2023-24 कतरिा महातिद्यालयाचे नाि _________

_____________ अभ्यासक्रमाचे नाि_________________ मध्ये

प्रिेतशि आहे .

मी सन 2023-24 मध्ये तशक्षणासाठी कोणत्याही शासकीय िसतिगृहाि ि महातिदयालयाच्या

शासकीय िसतिगृहाि प्रिेतशि नाही.

कतरिा मला भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2023-24 चा लाभ

तमळणे बाबि अजज सादर करीि/करि आहे .

अजजदाराची सही

अजजदाराचे नाि : _______________

अजजदारचा आधार क्रमांक : _________________

3
 शासन तनणजय क्रमांक-प्रसुधा 16/14/345/प्र.क्र. 71/17-अ

प्रपत्र-अ

स्ियंघोषणापत्र पासपोटज
साईजचा फोटो

मी _____________________श्री._________________

यांचा मुलगा/मुलगी िय ___ िषज आधार क्रमांक _________________.

राहणार________ िा. _______तज ________ याव्दारे घोतषि करिो/करिे

की, िरील सिज मातहिी माझ्या व्यक्िीगि मातहिी ि समजुिीनुसार खरी आहे , सदर मातहिी खोटी

आढळू न आल्यास, भारिीय दं ड संतहिा अन्िये आतण/ककिा संबंतधि कायदयानुसार माझ्यातिरुध्द

खटला भरला जाईल ि त्यानुसार मी तशक्षेस पात्र राहीन याची मला पूणज जाणीि आहे.

तठकाण:-

तदनांक:-

अजजदाराची सही

अजजदाराचे नाि : _______________

4
प्रति,

माननीय सहाय्यक आयुक्ि,

समाज कल्याण तजल्हा _______

तिषय : भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2023-24 या योजनेचा लाभ

तमळणे कतरिा या योजनेचा ०७ ककिा ०८ िषापेक्षा जास्ि लाभ घेिला नसल्याबाबिचे

शपथपत्र

सादर करणेबाबि.

महोदय,

मी खाली सही करणार सत्य प्रतिज्ञा लेख तलहू न दे िो/दे िे की मी नामे __________
______________ सन 2023-24 कतरिा महातिद्यालयाचे नाि _________
_____________ अभ्यासक्रमाचे नाि_________________ मध्ये
प्रिेतशि आहे . शासन तनणजयानुसार तिद्यार्थ्यांना भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार
योजनेचा लाभ सिज पात्र अभ्यासक्रमाच्या कालािधीसाठी इयत्ता अकरािी ि बारािी सतहि जास्िीि
जास्ि साि िषे िर इंजीतनयकरग ककिा िैद्यकीय अभ्यासक्रमासाठी इयत्ता अकरािी बारािी सतहि
आठ िषे अनुदनीय आहे .
मी आज पयंि साि / आठ िषापेक्षा कमी म्हणजे ____ िषे भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब
आंबेडकर स्िाधार योजनेचा लाभ घेिला आहे.
कतरिा मला भारिरत्न डॉक्टर बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2023-24 चा लाभ
तमळणे बाबि अजज सादर करीि/करि आहे .

अजजदाराची सही

अजजदाराचे नाि : _______________

अजजदारचा आधार क्रमांक : _________________

5
 शासन तनणजय क्रमांक-प्रसुधा 16/14/345/प्र.क्र. 71/17-अ

प्रपत्र-अ

स्ियंघोषणापत्र पासपोटज
साईजचा फोटो

मी _____________________श्री._________________

यांचा मुलगा/मुलगी िय ___ िषज आधार क्रमांक _________________.

राहणार________ िा. _______तज ________ याव्दारे घोतषि करिो/करिे

की, िरील सिज मातहिी माझ्या व्यक्िीगि मातहिी ि समजुिीनुसार खरी आहे , सदर मातहिी खोटी

आढळू न आल्यास, भारिीय दं ड संतहिा अन्िये आतण/ककिा संबंतधि कायदयानुसार माझ्यातिरुध्द

खटला भरला जाईल ि त्यानुसार मी तशक्षेस पात्र राहीन याची मला पूणज जाणीि आहे.

तठकाण:-

तदनांक:-

अजजदाराची सही

अजजदाराचे नाि : _______________

6
 पतरतशष्ठ 3

स्िाधार योजनेसाठी तिदयार्थ्याने दयाियाचे प्रतिज्ञापत्र

तिदयार्थ्यांचे नाि

तशकि असलेल्या

महातिद्यालयाचे नाि

अभ्यासक्रमाचे नाि

अभ्यासक्रमाचा कालािधी

मुळ पत्ता

सध्याचा पत्रव्यिहाराचा पत्ता

दु रध्िनी/मोबाईल क्रमांक

प्रिेश तदनांक

ई-मेल

7
 पालकाचे नाि ि पत्ता

पालकांचा भ्रमणध्िनी क्रमांक

मी प्रतिज्ञापुिक
ज तलहु न देिो/दे िे की, िरील प्रमाणे तदलेली मातहिी सत्य असुन भारिरत्न

डॉ. बाबासाहेब आंबेडकर स्िाधार योजनेचा लाभ घेण्यासाठी मी असे शपथपूिक

ज नमुद करिो/करिे

की, महातिदयालयीन तशक्षण घेण्याकतरिा सध्या मी आई-िडीलांच्या सोबि राहि नाही. िसे केव्हाही

आढळु न आल्यास मला सदर योजनेव्दारे प्राप्ि झालेली रक्कम मी व्याजासह परि करीन ि होणाऱ्या

कारिाईस मी जबाबदार असेन.

(स्िाक्षरी)

तिदयार्थ्यांचे नाि- ______________

साक्षीदाराचे नाि राहण्याचा पत्ता स्िाक्षरी

१) ___________ _____________ _______

२) ___________ _____________ _______