सर्पदं श आणि उपचार

प्राथमिक उपचार केंद्र माहिती अर्ज

दिनांक - ____/____/________

अर्ज भरणाऱ्याचे नाव - _________________________________________________

फोन न. - _____________________
पत्ता - _______________________________________________________________________

1. दवाखाना / हॉस्पिटल/ प्राथमिक उपचार केंद्राचे नाव, पत्ता, तालक

ु ा-
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. वर्षाला येणारे सर्पदं शाचे रुग्ण -

3. सर्पदं शाने वर्षाला होणारे मत्ृ यू -

4. एकूण सर्पदं शांपक

ै ी घोणस, फुरसे, नाग व मण्यार यांपक
ै ी कोणत्या जातीचे किती दं श आहे त ?

घोणस - _______ फुरसे - _______ नाग - _______ मण्यार - _______

5. या रुग्णालयात अँटी स्नेक व्हे नम लस उपलब्ध असते का ?

हो - ___ नाही - ___

6. जर अँटी स्नेक व्हे नम लस नसेल तर रुग्णाला पढ

ु े कोणत्या दवाखान्यात नेण्यात येते आणि तो दवाखाना
किती दरू आहे ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. अँटी स्नेक व्हे नोम लस दे ण्यासाठी किती प्रशिक्षित डॉक्टर आहे त ?
________________________