प्रतिज्ञापत्र

मी श्री. ______________________________ रा. __________ िा. ________

जि. _______ येथील कायम रहिवासी असन
ू मला एकूण _____ अपत्य आिे ि. त्यापैकी ____ मल
ु े व
_____ मल
ु ी आिे ि. _____________________________ िा प्रथम/ जदििीय/िि
ृ ीय/चिथ
ु थ
क्रमाांकाचा लाभाथी अपत्य (परु
ु ष) आिे . िो ________________________________ या
मिाववद्यालय / ववद्यालय मध्ये _______________________ या अभ्यासक्रमास शिक्षण घेि असन
ू िो
___________________________________________ या शिष्यवत्ृ िी योिनेकरीिा अिथ करीि
आिे यापव
ू ी माझ्या कुटुांबािील एकूण ________ अपत्याांनी (परु
ु ष) शिष्यवत्ृ िीचा लाभ घेिलेला आिे . त्याांची
नावे

१)

२)

३)

४)

हि आिे ि. वर हिलेली माहििी िी पण

ू ि
थ ः खरी असन
ू त्याची सवथस्वी िबाबिारी माझी आिे त्यामध्ये कािी खोटे
आढळल्यास माझ्या पाल्याला शमळणारी शिष्यवत्ृ िी दयािासि िासनास परि करील अिी िमी िे ि आिे . िसेच
िासनतनणथयानस
ु ार िोणाऱ्या कारवाईस मी दयजतििः िबाबिार असेल.

ववद्यार्थयाांची स्वाक्षरी पालकाांची स्वाक्षरी

हिनाांक :-

हिकाण :-