्ቚति्ሺाप्ቔ

मी ्ቦी _________________रा._________________ता._______________
जि.________________ येथील कायम रहिवासी असन
ू माला एकूण____ अपत्य
आिे त. त्यापैकी_____मल
ु े व ___मल
ु ी आिे त.______________________ िा
्ቚथम/ जदितीय / तत
ृ ीय / चतुथथ ्ቅमाकाांची लाभाती अपत्य ( परु
ु ष/ ़्री) आिे .
तो/ती ________________________या मिाववद्यालय / ववद्यालय मध्ये
____________________या अभ्यास्ቅमाांस शि्षण घेत असन
ू तो/ती
____________________________________________ या शिष्यव्ቈ
ृ ी
योिनेकरीता अिथ करीत आिे यापव
ू ी माझ्या कुटुांबातील एकूण _____ अपत्याांनी
(परु
ु ष/़्री) शिष्यावत
ृ ीचा लाभ घेतलेला आिे . त्याांची नावे.

१)

२)

३)

४)

हि आिे त. वर हिलेली माहिती िी पण

ू त
थ ः खरी असन
ू त्याची सवथ़्वी िबाबिारी
माझी आिे त्यामध्ये कािी खोटे आढळल्यास माझ्या पाल्याला शमळणारी शिष्यव्ቈ
ृ ी
दयािासि िासनास परत करील अिी िमी िे त आिे . तसेच िासनननणथयानस
ु ार
िोणाऱ्या कारवाईस मी दयजततिः िबाबिार असेल.

ववद्या्वयाथची ़्वा्षरी पालकाची ़्वा्षरी

हिनाांक :-

हिकाण :-