CPAA

Cancer Patients Aid Association

Dr. Vithaldas Parmar Research & Medical Centre, Unit No. 6, Sumer Kendra,
Behind Mahindra Tower, Shivram Seth Amrutwar Road, Worli, Mumbai - 400 018
Tel: 2494 0091 / 2494 0011 . email: webmaster@cancer.org.in . website: www.cancer.org.in

एचपीव्ही लसीकरण

माहिती दे णारा संमती फॉमम

सामान्य माहिती:
कॅन्सर पेशंट ऐड असोशशएशन तुम्हाला एचपीव्ही लसीकरण माध्यमातून गर्ााशयाच्या मुखाचा ककारोगाच्या
संरक्षणासाठी शटकाकरण उपलब्ध करून 'भारतातील स्त्रियांच्या गभामशयाच्या मुखाचा ककमरोगाचे उच्चाटन’
करण्यामध्ये सहर्ागी होण्यास आमंशित करत आहोत. गर्ााशयाच्या मुखाचा ककारोग हा हाय ररस्क ह्यूमन पशपलोमा
व्हायरस (एचआर-एचपीव्ही) - एचआर-एचपीव्ही 16/18, च्या संसगाापासून होतो तरी यावर संरशक्षत लस र्ारतात
उपलब्ध आहे. लस 9 ते 18 वयोगटातील मुलींसाठी दोन डोस -1, शदवस – 1, आशण दु सरा डोस सहव्या मशहन्ांत घ्याव
लागतI. 18 ते 45 वयोगटातील तीन डोस शदले जातIत -डोस – 1: शदवस -1, डोस – 2: 1 मशहन्ांत आशण डोस – 3:
सहव्या - बारIव्या मशहन्ात. ही लस अत्यंत सुरशक्षत आशण प्रर्ावी आहे, कोणत्याही प्रकारची हानी होण्याचI धोका
नाही, परं तु इं जेक्शनच्या जागेवर सूज येणे शकंवा लालपणा येणे, इत्यादीसारख्या काही गैरसोय होऊ शकतात. लस
गर्ाधारणा दरम्यान वापरली जाऊ नये. ही लस 100% संरक्षणात्मक नाही कारण प्रत्येक व्यक्ती जैशवक दृष्ट्या व
लसीला त्यांच्या प्रशतशियां बद्दल शर्न्न असते. तथाशप, सध्या ह लस एचपीव्ही 16/18 व्दारे होणा-या गर्ााशयाच्या मुखाच्या
ककारोगापासून सवोत्तम संरक्षण आहे.

माहितीपूणम संमती:

एचआर-एचपीव्ही शवरुद्ध लसीकरणाद्वारे मला 'गर्ााशयाच्या मुखाचा ककारोगापासून संरक्षण' माशहती दे ण्यात आली.
मला समजले की मला शदले ली लस कायाक्षम, सुरशक्षत आहे आशण मला थोडी अस्वस्थता शनमााण करे ल. मला हे दे खील
समजते की लस 100% संरक्षणात्मक नाही; तथाशप, एचपीव्ही 16/18 शवरुद्ध ही सवोत्तम लस आहे.

मला कोणीही लस घेण्यास र्ाग पाडलेले नाही. मी स्वईच्छे ने ही लस ( डोस 1 आशण डोस 2, डोस - 3 ) घेण्यास सहमत
आहे. मी ___ वर्ाांच आहे. माझ पालक दे खील माझ्या सहर्ागाशी सहमत आहे आशण माझ्या वतीने स्वाक्षरीने सहमती
शदली आहे.

मुलीचे नाव (आधार िमांक असल्यास उपलब्ध) / तारीख:

पालकाचे नाव (आधार िमांक उपलब्ध असल्यास) आशण पालकाची स्वाक्षरी व तारीख:

वैद्यकीय / पॅरामेशडक उपस्स्थत राहण्याचे - स्वाक्षरी व तारीख:

कृपया लक्षात ठे वााः सहर्ागी प्रौढ असल्यास संरक्षकाची सही (18 वर्ाांपेक्षा जास्त) आवश्यक नाही

Total Management of Cancer since 1969

Registered Office: 5, Malhotra House, Opposite GPO, Mumbai - 400 001 Tel: 2269 8964 / 2269 3790
Registered under the Societies Act 1860 No. Mumbai 2-70 GBBSD of January 1970 & the Mumbai Public Trust Act 1950 No. F 1894 of February 1970.
Donations made to our association are exempt from Income Tax vide Certificate No. DIT (E)/MC/80-G/173 8/2009-10
 CPAA
Cancer Patients Aid Association
Dr. Vithaldas Parmar Research & Medical Centre, Unit No. 6, Sumer Kendra,
Behind Mahindra Tower, Shivram Seth Amrutwar Road, Worli, Mumbai - 400 018
Tel: 2494 0091 / 2494 0011 . email: webmaster@cancer.org.in . website: www.cancer.org.in

नोंदणी पत्रक फॉमम

हचहकत्सक / परमेडीक / नसम माहिती:

नाव .......................................................................

पत्ता ............................................................................................................................. ......

............................................................................................................................ .................

फोन/मोबाइल.............................................................

ईमेल............................................................................
1. लस घेणा-या मुलीचे तपशील -

नाव- ...........................................................................

पत्ता- ............................................................................................................................. ................

फोन/मोबाइल.............................................................

ईमेल............................................................................
जन्मशदनांक/वय:............................................................

शशक्षण............................................................................

माशसक धमा सुरु झाल् याचे वय शनयशमत-.......................................................................

अंशतम माशसक पाळी - .......................................................................

तंबाखूच्या सवयी:धूम्रपान/च्यूइंग.................................................

दररोज / दररोजची संख्या - .......................................................................

सवय कालावधी - .......................................................................

मद्याका सवयी: शवशशष्ट सवय / प्रशत आठवडा वेळा - .......................................................................

ऍलजी: कृपया शनशदा ष्ट करा - .......................................................................

Clinician द्वारे शटपणी -

........................................................................................................................................ ............................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Total Management of Cancer since 1969

Registered Office: 5, Malhotra House, Opposite GPO, Mumbai - 400 001 Tel: 2269 8964 / 2269 3790
Registered under the Societies Act 1860 No. Mumbai 2-70 GBBSD of January 1970 & the Mumbai Public Trust Act 1950 No. F 1894 of February 1970.
Donations made to our association are exempt from Income Tax vide Certificate No. DIT (E)/MC/80-G/173 8/2009-10