नमुना अर्ज

ददन ांक :- / /२०

प्रती,
मा. गट विकास अविकारी (िगज १)
पंचायत सवमती ………………….

विषय : कृ षी दिभ ग दिल्ह पररषद स गां ली य च ां ेकडील स्िीय दनधी योिनेतनू

............................... आयधु े/औि रे ल भ दमळणेब बत..
अर्जदाराचे नाि : ...................................................... र . ...............................
त . .................... दि. स ांगली मोब . ..........................................
महोदय,
मी श्री/श्रीमती................................................................ र ............. ग िच रदहि शी असनू
म झे...................... हेक्टर क्षेत्र आहे. मल शेती क म स ठी .............................. य आयधु े/औि र ची
आिश्यकत असनू , सदरचे योिनेस ठी म झी दनिड व्ह िी म्हणनू मी अिज स दर करीत आहे.
१) म गणी के लेल्य आयधु े/औि रे न ि :-
२) आयधु े/औि रे कोटेशन क्र. ि ददन क
ां :-
३) बँकेचे पणू ज न ि ि श ख – :-
४) बँकेच ख ते नांबर (आध रक डजशी िोडलेल अस ि ) :-
५) बँकेच आय एफ एस सी नांबर :-
६) आध र क डज क्रम ांक :-
७) ददव्य ांग (असल्य स)प्रम णपत्र िोडले :- आहे/न ही
८) ि त प्रम णपत्र (SC/ST) असल्य स :- आहे/न ही

आपला विश्वासू

सही. .............................................
न ांि – ...........................................
अर्ाजसोबत र्ोडाियाची कागदपत्रे :-
१) स तब र , ख ते उत र
२) आयधु े/औि रे कोटेशन
३) आध र क डज स्ियांस ांक्ष ांदकत प्रत
४) बँक प सबक ु झेरॉक्स प्रत (IFSC कोड सदहत)
५) हय तीचे स्ियघां ोषण पत्र
६) लह न कुटुांब चे स्ियांघोषण पत्र
७) ददव्य ग असल्य स ददव्य ांग प्रम णपत्र झेरॉक्स प्रत (असल्य स)
८) म ग सिगीय अनसु दू चत ि ती/िम ती य प्रिग जतील असल्य स त्य ब बत प्र दधकृ त अदधक ऱय नां ी
ददलेल्य िैध ि त प्रम णपत्र ची प्रत.
९) य पिू ी स ांगली दि.प. कडील ........................य िैयदिक योिनेच ल भ न घेतलेचे हमीपत्र.
 तपासणी सूची
आयधु े/औि रे चे न िां :- ................................................................................................................
ल भ र्थय जचे न ांि :- ........................................................................................................................
ग ांि :- .................................. त . ......................... दि. स ांगली मोब ईल नां. :- ..................................
आध र क डज नांबर :- ......................................................................................................................
बँकेचे न ि :- ................................................................... श ख :- ...............................................
ख ते नांबर :- .................................................................... IFSC नांबर :- ........................................
अ.क्र. तपशील क गदपत्रे आहे/न ही
१ नमनु अनदु न म गणी अिज
२ स त ब र , ख ते उत र
३ आयधु े/औि रे कोटेशन
४ आध र क डज स्ियांस ांक्ष ांदकत प्रत
५ बँक प सबक ु झेरॉक्स प्रत
६ हय तीचे स्िघोषण पत्र
७ लह न कुटुांब चे स्िघोषण पत्र
८ ददव्य ग असल्य स ददव्य ांग प्रम णपत्र झेरॉक्स प्रत (असल्य स)
९ म ग सिगीय अनसु दू चत ि ती/िम ती य प्रिग जतील असल्य स त्य ब बत
प्र दधकृ त अदधक ऱय नां ी ददलेल्य िैध ि त प्रम णपत्र ची प्रत.
१० य पिू ी स ांगली दि.प. कडील ................य िैयदिक योिनेच ल भ न
घेतलेचे हमीपत्र.

ल भ थीने कृ षी दिभ ग दिल्ह पररषद स ांगली स्िीय दनधी २०२३/२०२४ योिनेच्य दनकष नसु र सिज
क गदपत्रे सोबतच्य प्रस्त ि सोबत स दर के लेली आहेत. सदर क गदपत्र ांची मी स्ितः पडत ळणी के ली असनू
ती बरोबर आहेत. सबब सदरच ल भ थी योिनेस ठी दनिड करणेस प त्र/अप त्र आहे.

( )
दिस्त र अदधक री (कृ षी)
पचां यत सदमती .............
 सांगली वर्ल्हा पररषद स्िीय वनिी योर्ना आयुिे/और्ारे खरेदी. सन २०२३-२०२४
हयातीचा दाखला स्ियंघोषणापत्र
ददन ांक :- / /२०

अर्जदाराचा फोटो

मी श्री./सौ./श्रीमती....................................................................................र .......................
त . ....................... दि. स गां ली य ग िचे रदहि शी असून सध्य मी हय त आहे. म्हणनू ददल द खल .

मी..............................................................श्री.................................................................
य ांच मल
ु ग /मल
ु गी/पत्नी िय ...........िषे, आध र क डज क्रम ांक (असल्य स).............................................
व्यिस य.........................र हण र.....................................................य द्व रे घोदषत करतो दक, िरील सिज
म दहती म झ्य व्यदिगत म दहती ि समितु ीप्रम णे खरी ि बरोबर आहे. सदर म दहती खोटी आढळून आल्य स,
भ रतीय दडां सांदहत अन्िये आदण/दकांि सांबांदधत क यद्य नसु र म झ्य िर खटल भरल ि ईल ि त्य नसु र मी
दशक्षेस प त्र र हील. तसेच सदर स्ियांघोषण पत्र द्व रे मल दमळ लेले सिज ल भ सिजकषररत्य क ढून घेण्य त
येतील. य ची मल पणू ज ि णीि आहे.

दठक ण .............................. अिजद र ची सही..................................

ददन ांक ............................... अिजद र चे न ि....................................

स क्षीद र
न िां गि सही.
१)...................................................... ............................ ..............................

२) ..................................................... ............................ ............................

 सांगली वर्ल्हा पररषद स्िीय वनिी योर्ना आयुिे/और्ारे खरेदी. सन २०२३/२०२४
ददन क
ां :- / /२०

लहान कुटुंब िारण करीत असलेबाबतचे स्ियंघोषणापत्र

मी श्री/श्रीमती (अिजद र चे पणू ज न ि) ......................................................................................
श्री. (िदडल ांचे/पतीचे पणू ज न ि) ........................................................................................................
य ांच मल
ु ग /मल
ु गी/पत्नी िय.....................िषे...............र ...............................................................
त . ..................... दि.स ांगली मी प्रदतज्ञ पिू क
ज य स्ियांघोषण पत्र द्व रे दलहून देतो/देते की, म झ्य आि हय त
असलेल्य एकूण अपत्य ांची सांख्य ....................... इतकी आहे. ददन ांक २८ म चज २००५ नांतर म झ्य एकूण
हय त अपत्य ांच्य सांख्येत भर पडून ती दोन पेक्ष ि स्त झ ल्य स मी उपरोि योिनेतील ल भ स अप त्र होऊन
योिनेतनू घेतलेल्य ल भ ची रक्कम व्य ि सह एक रक्कमी दिन तक्र र परत करे न .
िरील म दहत खरी असनू सदर म दहती खोटी आढळून आल्य स म झेिर इडां ीयन दपनल कोड कलम
४१५ ते ४६४ पैकी ल गू होण ऱय कलम नसु र क यदेशीर क रि ई करण्य त येईल य ची मल पणू ज ि णीि आहे.

ल भ र्थय जची सही.....................................

सांपणू ज न ि ि पत्त .......................................................
.......................................................
 सांगली वर्ल्हा पररषद स्िीय वनिी योर्ना आयुिे/और्ारे खरेदी. सन २०२३-२०२४
हमीपत्र

मी श्री./सौ...........................................................................र ...........................................
त ........................... दि. स ांगली हमीपत्र दलहून देतो दक मी स ांगली दिल्ह पररषद कृ षी दिभ ग कडील स्िीय
दनधी योिन २०२३-२०२४ स ठी ..............................य घटक स ठी अिज स दर करीत आहे. मी य पिू ी
दिल्ह पररषदेकडून .............................य आयधु े/अिि रे घटक च ल भ घेतलेल न ही. त्य मळ
ु े म झी
दनिड झ लेनांतर तशी ब ब दनदशजन स आलेस म झी दनिड रद्द होईल य ची मल ि णीि आहे. त्य ब बत म झी
कोणतीही तक्र र अगर हरकत र हण र न ही. य ची मल पणू पज णे कल्पन आहे.

दठक ण :- सही.................................
ददन ांक : / /२०२३ न ांि ..................................