महहला व बाल हवकास हवभाग, शासन हनणणय क्र. एबाहव-2022/प्र.क्र.251/का.

6, हदनाांक 30 ऑक्टोबर,2023
सोबतचे पहरहशष्ट

फॉमण- लेक लाडकी योजना अांतगणत नोंदणीसाठी अजण आहण हप्ता मागणी पत्र
(पहहला हप्ता / दु सरा हप्ता/ हतसरा हप्ता/ चौथा हप्ता/ पाचवा हप्ता)
*अहनवायण माहहती.

वैयक्क्तक माहहती

1. लाभाथी तपहशल (पहहले अपत्य / दु सरे अपत्य / जुळे अपत्ये)

i) लाभाथींचे नाव ---------------------------------------------------

ii) आधार क्रमाांक ---------------------------------------------------------------------

iii) लाभाथीचे पालकाांचे (आई / वडील) याांचे नाव -------------------------------------------

---------------------------------------------------------
आधार क्रमाांक ------------------------------------- भ्रमणध्वनी क्रमाांक----------------

ईमेल आय.डी. --------------------------------------------------------------------

(आधार काडण प्रत फॉमण सोबत जोडावी)

2. सध्याचा हनवासाचा पत्ता.

घर/इमारत/सदहनका क्रमाांक रोड/रस्ता/लाईन

क्षेत्र/पहरसर गाव/शहराचे नाव
पोस्ट ऑहफस तालुका
हजल्हा हपन कोड

3. भ्रमणध्वणी क्रमाांक:

4. या योजनेच्या लाभासाठी फॉमण भरतेवळ

े ी असलेल्या हजवांत अपत्याची सांख्या- ( ).

5. अजण करते आहे :- अ) पहहल्या अपत्यासाठी ( ) ब) दु स-या अपत्यासाठी ( ) क) जुळया अपत्येसाठी ( )

(हटप- पहहल्या अपत्यासाठी हतस-या हप्त्यासाठी व दु स-या अपत्यासाठी दु स-या हप्त्यासाठी अजण करीत
असल्यास कुटु ां ब हनयोजन प्रमाणपत्र सादर करणे अहनवायणआहे .)

6. बँके खाते तपशील (सोबत नाव खाते क्रमाक व बँकेचे नाव दाखहवणारे पासबुक प्रत जोडावी.
बँक खाते क्रमाांक

बँक आय. एफ. सी. कोड क्रमाांक

बँक शाखेचे नाव

बँक खाते आधार काडण शी सांलग्न आहे ककवा नाही.

7. लेक लाडकी योजनेच्या कोणत्या टप्प्याच्या लाभासाठी अजण केला आहे .
अ) पहहला हप्ता---- ब) दु सरे हप्ता---- क) हतसरे हप्ता ------- ड) चौथा हप्ता----- इ) पाचवा हप्ता---

8. मी याव्दारे प्रमाहणत करतो / करते की, वरीलप्रमाणे नमूद केलेली सवण माहहती सत्य, पहरपुणण आहण अचूक
आहे व माहहती खोटी आढळू न आल्यास त्यास मी स्वत: सवणस्वी जबाबदार राहील.

हदनाांक / /

हठकाण:- लाभाथी/ पालक स्वाक्षरी/डाव्या हाताचा अांगठाची हनशाणी

अजासोबत जोडावयाची कागदपत्रे:-

१) लाभाथीचा जन्माचा दाखला

2) कुटु ां बाचे वार्षषक उत्पन्न १ लाखपेक्षा जास्त नसल्याबाबत तहहसलदार / सक्षम अहधकारी याांचा दाखला
3) लाभाथीचे आधार काडण ची छायाांहकत प्रत (प्रथम लाभावेळी ही अट हशथील राहील)
4) पालकाचे आधार काडण ची छायाांहकत प्रत
5) बँकेच्या पासबुकच्या पहहल्या पानाची छायाांहकत प्रत
6) रे शनकाडण (हपवळे अथवा केशरी रेशन काडण साक्षाांहकत प्रत )
7) मतदान ओळखपत्र छायाांहकत प्रत (शेवटच्या लाभाकहरता 18 वषण पूणण झाल्याांनतर मुलीचे मतदार यादीत
नाव असल्याचा दाखला)
8) सांबहधत टप्प्यावरील लाभाकहरता हशक्षण घेत असल्याबाबतचा सांबहां धत शाळे चा दाखला (Bonafied)
9) कुटु ां ब हनयोजन शस्त्रहक्रया प्रमाणपत्र (पहहल्या अपत्यासाठी हतस-या हप्त्यासाठी व दु स-या अपत्यासाठी दु स-
या हप्त्यासाठी अजण करीत असल्यास कुटु ां ब हनयोजन प्रमाणपत्र सादर करणे अहनवायणआहे )
10) अांहतम लाभाकहरता अहववाहीत असल्याबाबत लाभाथीचे स्वयां घोषणापत्र.
 अांगणवाडी सेहवका याांनी भरावयाची माहहती

1. अांगणवाडी सेहवकेचे नाव -------------------------------------------------------------------

2. अांगणवाडी सेहवकेचा मोबाईल क्रमाांक ---------------------------------------------------------
3. अांगणवाडी केंद्राचे नाव ---------------------------------------------------------------------
4. अांगणवाडी केंद्राचे कोड क्रमाांक-------------------------------------------------------------
5. अांगणवाडी केंद्रात लाभाथीचे नोंदणी केल्याचे हदनाांक / / (DD/MM/YYYY)
6. गावाचे / शहराचे नाव ----------------------------------------------------------------------
7. तालुका ----------------------------------- हजल्हा ----------------------------------------
8. हपन कोड --------------------------

सांलग्न कागदपत्राांची तपासणी यादी.

अ.क्र कागदपत्र कागदपत्रे सोबत जाडली आहे त का?

लागु तेथे खुण करावी.
1. लाभाथींचे आधार काडण होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
2. लाभाथीच्या आईचे आधार काडण होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
3. लाभाथींचे जन्माचा दाखला होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
4. लाभाथींचे आई हयात नसल्यास पालकाांचे आधार काडण होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
5. कुटू ां बाचे वार्षषक उत्पन्न दाखला (एक लाखा पेक्षा कमी) होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
6. हनवासी ककवा रहहवासी पत्याचा पुरावा ( महाराष्र राज्य ) होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
7. कुटु ां ब हनयोजन प्रमाणपत्र होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
8. शाळे चे बोनाफाईड प्रमाणपत्र होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
9. पाचवा हप्ता घेताना अहववाहीत असल्याबाबत लाभाथीचे होय ( ) नाही ( ) लागु नाही ( )
स्वयां घोषणा प्रमाणपत्र

अांगणवाडी सेहवका याांनी सादर अजाचा हदनाांक / / (DD/MM/YYYY.)

हदनाांक / /20

हठकाण:-
अांगणवाडी सेहवका याांचे नाव व स्वाक्षरी
 पयणवहे क्षका याांनी भरावयाची माहहती

मी, श्रीमती------------------------------------------------------------ याांनी या

फॉमणमध्ये हदलेल्या माहहतीची पडताळणी केली आहे हा फॉमण योग्य प्रकारे भरलेला आहे .

हदनाांक / /20

बीट कोड --------------------

हठकाण:- पयणवहे क्षका याांचे नाव व स्वाक्षरी

------------------------------------------------येथुन कापा--------------------------------------

लाभाथींना अांगणवाडी सेहवका याांनी द्यावयाची पोहच पावती

(पहहला हप्ता / दुसरा हप्ता / हतसरा हप्ता / चौथा हप्ता / पाचवा हप्ता)

अांगणवाडी सेहवका याांचे नाव------------------------------------------------------------------------

-----------------
अांगणवाडी केंद्र कोड क्रमाांक -----------------------------------------------------------------------
-----------------
गाव/ शहराचे नाव --------------------------------------------------------------------------------
--------------------
तालुका --------------------------------- हजल्हा--------------------------- राज्य- महाराष्र
लाभाथींचे नाव --------------------------------------------------- हदनाांक -----/------/------------
- रोजी चेकहलस्ट नुसार कागदपत्रासह फॉमण सादर केला आहे .

हदनाांक / /20

हठकाण:- अांगणवाडी सेहवका याांचे नाव व स्वाक्षरी