मिहला व बालिवकास िवभाग महाराष्ट राज्य

बालसंगोपन योजनेअंतगर्त करावयाचा अजर्

1. बालकांचे संपूणर् नाव व पत्ता : -----------------------------
बालकाचा पासपोट फोटो
2. जन्म िदनांक : ------------- इथे लावा

3. जात व धमर् : -------------

4. इयत्ता (बोनाफाईड सोबत जोडणे) : -------------
5. पालकांचे संपण
ू र् नाव व पत्ता दूरध्वनी मांकासह : ------------- -----------
-----------------------------------------
6. बालकांची कौटुंिबक मािहती : -------------------------
7. बालकाच्या कुटुंबाचे वािषर्क उत्पन्न : ----------------------
8. शेती /व्यवसाय आहे काय?असल्यास तपशील देणे : --------------
9. लाभाची आवश्यकता असल्याबाबतचे कारण : -----------------
10. यापूवीर् सदर योजनेचा लाभ घेतला आहे काय? : -----------------
11. सोबत जोडलेल्या कागदप4ांची यादी 1)------------- 2) ----------
3)----------------- 4) ------------- 5)----------
6)------------------ 7)-------------8)----------
मी या अजार्द्वारे जाहीर करतो की उक्त िदलेली मािहती खरी आहे. तसेच सदर योजनेचा लाभ यापूवीर् घेतलेला
नाही.
अजर्दार पालकांची स्वाक्षरी / अंगठा
पूणर् नाव------------------
पूणर् पत्ता : ----------------
फोन नंबर : ----------------
आवश्यक कागदप े
1) उत्पन्नाचा दाखला, 2) आई-वडील व पाल्यांचे आधार काडर् झेरॉक्स 3 )कुटुंबाचा एकि4त फोटो 4)
मुलाचे बोनाफाईड Aमाणप4 5) रिहवासी Aमाणप4 6) आई वडील मृत असल्यास मृत्यू Aमाणप4 7)
आई वडील त्यांचे बँक पासबुक झेरॉक्स Aत 8)िदव्यांगत्व Aमाणप4 9)इतर लागणारी कागदप4े