परिशिष्ट ब

प्रति ,
तलाठी आष्टी ता . आष्टी जि . वर्धा श्री / श्रीमती जयवंती दागोजी इंगळे रा आष्टी
ता . आष्टी जि . वर्धा
विषय :- उत्त्पन्न प्रमाणपत्र मिळणे बाबत
महोदय ,
मला माझे ----------------------साठी उत्पनाचे दाखलाल्याची आवश्यकता आहे . माझे कटु ं बातील
व्यक्तीची माहिती खालील प्रमाणे .
अ . क्र कु टुं बातील व्यक्तीचे वय नाते व्यवसाय
नांव
1.
जयवंती
दागोजी इंगळे
2.
3.
4.
5.

माझे कटू ं बातील मिळकतीचा तपशिल खालील प्रमाणे आहे .

नावाचे नाव खातदाराचे नांव एकूण शेती शेती माहिती
1
शेती
दुग्ध
इतर माहिती
शेती शिवाय मालमत्ता
शेती
शेत मजुरी
इतर धंदा
नोकरीतील वेतन

एकूण उत्पानाचे साधन

एकूण 21000

वरील प्रमाणे माझे कु टू ं बाचे स्तथावर मिळकतीची आणि कु टू ं बाच्या उत्पन्नाची माहिती अचूक व बरोबर आहे . त्या
अनुषग
ं ाने पुराव्याची कागदपत्रे सोबत जोडीत आहे . यह आधारे मला सन २०२२ या वर्षाचा उत्पन्नाचा दाखला
मिळावा ही नम्र विनंती .
आपला विश्वासू .

स्वयंघोषणापत्र
मी रा . -ता आष्टी वर्धा असून माझे कुटूं बातील एकू ण २ व्यक्ती आहे . माझे कुटूं बात हे क्टर
जमीन------- हे . आर आहे माझे मजु री /नौकरी /पें शन पासून मिळणारे उत्पन्नाखालील प्रमाणे आहे .
सन ; उत्पन्न रक्कम उत्पन्नाचे
स्तोत्र
२०१९-२०२० -------------------------
२०२०-२०२१ ------------------------
२०२१-२०२२ ----------- २१०००/ ------------
मजु री
याप्रमाणे माझे उत्पन्न असून वरील माहिती खोटी आढळू न आल्यास मी भारतीय दं ड विधान कलम
१९९ व २०० नु सार फौजदारी शिक्षे स पात्र राहील

दिनांक /४/२०२२

स्वयं घोषणापत्र करणार सही

तलाठी कार्यालय ----------ता .आष्टी जि.वर्धा

जा . क्र. -------उत्पन्न अहवाल / २०२१ दिनांक -----

(परिशिष्ठ -ब फार्म - ख)
संदर्भ:- १) शासन निर्णय क . महसुल व वनविभाग :- संकीर्ण ११/२०१०प्रकं ८३ /ई-१ /दि . २१/०२/२०२१

२)शासन निर्णय क् र. महसूल व वन विभाग :- सं कीर्ण १/२०१२ पं क्रं . १८/ई -१ दि .

३१/०३/२०२१
३) शासन शु दकधीरण क् र:- सं कीर्ण २०१७ / प्रक . ७४ ई -१ अ दिनांक .०३/११/२०२१

मा . तहसिलदार , आष्टी यांना सादर करावयाचा अहवाल

तलाठी सा . क्र. --------ता आष्टी जि . वर्धा यांचेकडू न अहवाल सादर करण्यात येते की ,

श्री / श्रीमती जयवंती दागोजी इंगळे रा. आष्टी ता. आष्टी जि . वर्धा यांनी अर्ज व सव्यंघोषणापत्र
आहे . असे नमुद केलेले आहे . अर्ज व स्वयंघोषणापत्र आहे . असे . अर्ज व स्वयं घोषाणापत्र नुसार सर्व मार्गानी
मिळुन त्त्यांचे एकत्रीत त्याचे कु टू ं बातील उत्त्पन्न खालील प्रमाणे –

अ . क्र. सन उत्पन्न रक्कम उत्पन्नाचे स्रोत

१. २०१९-२०२० - -
२. २०२०-२०२१ - -
३. २०२१ - २०२२ २१, ०००/- मजुरी

वरील उत्त्पन्न अहवाल अर्जदार यांचे शासकीय कामासाठी अर्ज व स्वयं घोषणापत्र यावरून दिले असून माहिती
खोटी आढळून आल्यास अर्जदार सर्वस्वी जवाबदार राहील.
हा अहवाल दिनांक /०४/२०२२ रोजी दिला आहे. तलाठी सा . क् रं .
तलाठी नाव :-
स्वाक्षरी:-

-स्वाक्षरी