शासन ननर्णय क्रमाांक : प्रसुधा १६१४/३४५/प्र.क्र.

७१/१८-अ ९ मार्च २०१५ शासकीय सोयी/ सुविधाकविता

शपथपत्राऐिजी स्ियंघोषणापत्र ि कागदपत्रांच्या स्ियंसाक्ांवकत प्रती स्स्िकािणे.

प्रपत्र अ

स्वयां घोषर्ापत्र

मी -------------------------------------------------- श्री. -------------------------------------------- यांर्ा मुलगा

/ मुलगी असून िय ----- िषच िाहणाि ------------------ आधाि क्र. (असल्यास) -----------------------------
व्यिसाय : शेती गट क्र. -------- क्ेत्र ------ हे . ----- आि. असून ------------------------ या महसुली गािात आहे .

मी सत्यप्रवतज्ञेिि प्रमावणत कितो की, मी प्रधानमंत्री कृ षी ससर्ाई योजना – प्रती थेंब अवधक वपक (सक्ष्म
ू
ससर्न घटक) २०२२-२३ अंतगचत विबक ससर्न / तुषाि ससर्न (स्प्स्प्रकलि) या घटकासािी ससर्न साधने ि सविध
ु ा
अंतगचत िाज्य शासनाच्या महाडीबीटी पोटच लद्वािे अजच दाखल केलेला आहे . सदि पोटच लद्वािे काढलेल्या लॉटिी मध्ये
माझी वनिड झाली आहे .

सदि विबक / तुषाि ससर्नाच्या सािी आिश्यक असलेली ससर्नार्ी स्त्रोत/सोय : विहीि / बोअििेल / कॅ नाल
/ नदी /नाला / ियस्ततक शेततळे / सामुवहक शेततळे / तलाि / शेताच्या जिळील वसमेंट नाला बांध/ पाझि तलाि
/K T Weir / सामुदावयक ससर्न सुविधा माझ्याकडे उपलब्ध आहे .
सकिा मी श्री./ श्रीमती. --------------------------------------------- िा. ------------- यांर्े शेतातील गट क्र. ------
मध्ये असलेल्या विहीि / बोअििेल ि इति ससर्न सुविधा स्त्रोतांद्वािे माझ्या शेतातील बसिलेल्या विबक ससर्न (ड्रीप)
/ तुषाि ससर्न (स्प्स्प्रकलि) सािी िापि किणाि आहे .

याद्वािे घोवषत कितो/ किते वक ििील सिच मावहती माझ्या व्यस्ततगत मावहती ि समजुतीनुसाि खिी आहे . सदि
मावहती खोटी आढळून आल्यास, भाितीय दं ड संवहता अन्िये आवण / सकिा संबंवधत कायद्यानुसाि माझ्यािि खटला
भिला जाईल ि त्यानुसाि मी वशक्ेस पात्र िाहील यार्ी मला पूणच जाणीि आहे .

विकाण : ----------------------------- अजचदािार्ी सही : -----------------------------------------

वदनांक : ------------------------------- अजचदािार्े नाि : -------------------------------------------