संदर्भ: राज्य निवडणक

ू आयोग, महाराष्ट्र पत्र क्र. एसईसी/जीईएि/२००१/प्र.क्र.२९/ का.१० नदिाक

ं - ३१ मार्भ २००९

घोषणापत्र

मी, श्री./श्रीमती -------------------------------------------------------------------------------- ( स्वतःर्े िाव )

श्री. ------------------------------------------------------------------------------------ ( वनडलार्
ं े/पतीर्े िाव)
यार्ं ा / यार्ं ी मल
ु गा / मल
ु गी/ पत्िी, वय ------------- वर्षे, राहणार -----------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------- (पत्ता)
खालीलप्रमाणे प्रनतज्ञेवर सांगतो/ सांगते आनण घोनर्षत करतो/ करते की,

१. मी ------------------------------------------------- ग्रामपंर्ायतीच्या निवडणक

ु ीसाठी िामनिदेशिपत्र र्रीत
आहे.
२. माझ्या आज रोजी असलेल्या अपत्यार्
ं ी सख्ं या ------------------- इतकी आहे. त्यापैकी नदिाक
ं - १३ सप्टेंबर
२००० िंतर जन्मलेल्या माझ्या अपत्यार्
ं ी सख्ं या ---------------------- इतकी आहे. (असल्यास, त्यांच्या
जन्मतारखा िमदू कराव्यात.)
३. नदिांक- १२ सप्टेंबर २००१ िंतर माझ्या एकूण मल
ु ांच्या संख्येत र्र पडूि ती दोिपेक्षा जास्त झाल्यास मी
उपरोक्त स्थानिक स्वराज्य संस्थेर्ा सदस्य म्हणिू राहण्यास अपात्र ठरे ि यार्ी मला जाणीव आहे.

स्थळ: अनर्साक्षी,
नदिांक:
माझ्यापढु े तपासले,
( तपासणी प्रानिका-यार्ी स्वाक्षरी व नशक्का )

*लागू िसेल ते खोडावे

माझी ग्रामपंचायत