5 रु.

कोर्ज स्र्ॅ म्प

प्रति,

मा.सहाय्यक आयुक्ि

समाजकल्याण जज........................

विषय:- भारिरत्न डॉ.बाबासाहे ब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2022-23 या योजनेचा लाभ

ममळणेकररिा स्थातनक रहहिासी नसल्याबाबिचे शपथपत्र सादर करणेबाबि…

महोदय,

मी खाली सही करणार सत्य प्रतिज्ञालेख मलहुन दे िे/दे िो की मी,नामे ----------------------

--------------------------- सन 2022-23 कररिा महाविदयालयाचे नाि ------------------------------

---------------------------------------अभ्यासक्रमाचे नाि ----------------------------- मध्ये प्रिेमशि

आहे .

मी,सन 2022-23 मध्ये मशक्षणासाठी (घरमालकाचे/खाजगी िसतिगह

ृ ाचे नाि)-------------

-------------------------------------------------------- येथे भाडयाने,खाजगी िसतिगह

ृ मध्ये राहि

आहे .मी ……………………………… येथील स्थानिक रहहिासी नाही.

कररिा मला भारिरत्न डॉ.बाबासाहे ब आंबड

े कर स्िाधार योजना सन 2022-23 चा लाभ

ममळणेबाबि अजज सादर कररि/करि आहे .

अजजदाराची सही ------------------------------

अजजदाराचे नाि ------------------------------

 शासि निर्णय क्रमाांक-प्रसध
ु ा 16/14/345/प्र.क्र. 71/17-अ

प्रपत्र-अ पासपोर्ज
साईजचा फोर्ो
स्वयांघोषर्ापत्र

मी ---------------------------------------------- श्री.-------------------------------------------

यांचा मुलगा/मुलगी िय---------- िषज आधार क्रमांक ------------------------------------ राहणार------

---------------- िा.------------------जज.---------------------- याव्दारे घोवषि करिो/करिे की,िरील

सिज माहहिी माझ्या व्यक्िीगि माहहिी ि समजि

ु ीनस
ु ार खरी आहे ,सदर माहहिी खोर्ी आढळुन

आल्यास,भारिीय दं ड संहहिा अन्िये आणण/ककंिा संबंधधि कायदयानुसार माझ्याविरुध्द खर्ला

भरला जाईल ि त्यानस

ु ार मी मशक्षेस पात्र राहीन याची मला पण
ु ज जाणीि आहे .

हठकाण:-

अजजदाराची सही ------------------------------

हदनांक:-

अजजदाराचे नाि ------------------------------

 5 रु.कोर्ज स्र्ॅ म्प
प्रति, 5

मा.सहाय्यक आयुक्ि

समाजकल्याण जज.........................

विषय:- भारिरत्न डॉ.बाबासाहे ब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2022-23 या योजनेचा लाभ

ममळणेकररिा कोर्त्याही शासकीय वसनिगह

ृ ाि प्रवेश घेिला िसल्याबाबिचे शपथपत्र

सादर करर्ेबाबि…

महोदय,

मी खाली सही करणार सत्य प्रतिज्ञालेख मलहुन दे िे/दे िो की मी,नामे ------------

-------------------------सन 2022-23 कररिा महाविदयालयाचे नाि ----------------------------------

------------------- अभ्यासक्रमाचे नाि ----------------------------- मध्ये प्रिेमशि आहे .

मी,सन 2022-23 मध्ये मशक्षणासाठी कोणत्याही शासकीय वसनिगह

ृ ाि व

महाववदयालयाच्या शासकीय वसनिगह

ृ ाि प्रिेमशि नाही.

कररिा मला भारिरत्न डॉ.बाबासाहे ब आंबेडकर स्िाधार योजना सन 2022-23 चा लाभ

ममळणेबाबि अजज सादर कररि/करि आहे .

अजजदाराची सही ------------------------------

अजजदाराचे नाि ------------------------------

 शासि निर्णय क्रमाांक-प्रसध
ु ा 16/14/345/प्र.क्र. 71/17-अ

प्रपत्र-अ
पासपोर्ज साईजचा
स्वयांघोषर्ापत्र फोर्ो

मी ---------------------------------------------- श्री.-------------------------------------------

यांचा मुलगा/मुलगी िय---------- िषज आधार क्रमांक ------------------------------------ राहणार------

---------------- िा.------------------जज.----------------------याव्दारे घोवषि करिो/करिे की,िरील सिज

माहहिी माझ्या व्यक्िीगि माहहिी ि समजुिीनुसार खरी आहे ,सदर माहहिी खोर्ी आढळुन

आल्यास,भारिीय दं ड संहहिा अन्िये आणण/ककंिा संबंधधि कायदयानस

ु ार माझ्याविरुध्द खर्ला

भरला जाईल ि त्यानुसार मी मशक्षेस पात्र राहीन याची मला पुणज जाणीि आहे .

हठकाण:-

अजजदाराची सही ------------------------------

हदनांक:-

अजजदाराचे नाि -----------------------------

 पररशशष्ठ 3

स्वाधार योजिेसाठी ववदयार्थयाणिे दयावयाचे प्रनिज्ञापत्र

1 विदयार्थयाजचे नाि

मशकि असलेल्या
2
महाविदयालयाचे नाि

3 अभ्यासक्रमाचे नाि

4 अभ्यासक्रमाचा कालािधी

5 प्रिेश हदनांक

6 मळ
ु पत्ता

7 सध्याचा पत्रव्यिहाराचा पत्ता

1)
8 दरु ध्िनी/मोबाईल क्रमांक
2)

9 ई-मेल
 10 पालकाचे नाि ि पत्ता

11 पालकांचा भ्रमणध्िनी क्रमांक

मी प्रतिज्ञापुिक
ज मलहुन दे िो/दे िे की,िरील प्रमाणे हदलेली माहहिी सत्य असुन भारिरत्न

डॉ.बाबासाहे ब आंबेडकर स्िाधार योजनेचा लाभ घेण्यासाठी मी असे शपथपुिक

ज नमद
ु करिो/करिे

की,महाविदयालयीन मशक्षण घेण्याकररिा सध्या मी आई-िडीलांच्या सोबि राहि नाही. िसे

केव्हाही आढळुन आल्यास मला सदर योजनेव्दारे प्राप्ि झालेली रक्कम मी व्याजासह परि

करीन ि होणाऱ्या कारिाईस मी जबाबदार असेन.

(स्िाक्षरी)

विदयार्थयाजचे नाि------------------------

साक्षीदाराचे नाि राहण्याचा पत्ता स्िाक्षरी

1.-------------------------- --------------------- -------------------------

2.-------------------------- --------------------- -------------------------