प्रपत्र-ऄ

स्वयं घोषणापत्र

मी श्री./श्रीमती –––––––––––––––––––––––––––

(स्वतःचे नांव) श्री. ––––––––––––––– (वडिलांचे/पतीचे नांव) यांचा/यांची

मुलगा/मुलगी/पत्नी वय ______ वषे , अधार क्रमांक (ऄसल्यास) _____________

व्यवसाय –––––––, राहणार –––––––––– ता.–––––––––––

डि.––––––––––– याद्वारे घोडषत करतो/करते डक, वरील सवव माडहती माझ्या

व्यक्ततगत माडहती व समिुतीनुसार खरी अहे . सदर माडहती खोटी अढळून अल्यास,

भारतीय दं ि संडहता ऄन्वये अडण/ककवा संबंडधत कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला िाईल

व त्यानुसार मी डिक्षे स पात्र राहीन. याची मला पूणव िाणीव अहे .

डिकाण : ऄिवदाराची सही :

डदनांक : ऄिवदाराचे नांव : ––––––––––