मी, श्री.

______________, वय : _____वर्षे , धंदा: ________, राहणार:

___________________, पुणे – ____________, सत्य प्रतिज्ञेवर कथन करिो की,
माझे वडील कै. ___________ यां चे नाव, पुणे महानगरपातलका यां चे हद्दीिील, गाव _________________
या तमळकिी नुसार प्रमातणि आहे .
सदर तमळकिींचे तमळकि कर क्र. _____________ असे आहे ि.
माझे वडील कै. ________ यां चे तदनां क ________ रोजी पुणे येथे तनधन झाले आहे. त्यांचे पश्चाि
पुढीलप्रमाणे कायदे शीर वारस आहे ि :

अनु वारसाांचे नाव वय नाते

.
क्र.
१. पत्नी
२. मुलगा

िरी सदर पुणे महानगरपातलका यां चे हद्दीिील गाव _________________या तमळकिींच्या तमळकि कर पाविी
वर आमचे म्हणजेच मयि व्यक्ींचे वारसदार ____________________, यां चे नाव नोंद करून तमळावे .
सदर प्रतिज्ञापत्र पुणे महानगरपातलका, पुणे येथे दे ण्याकामी करीि आहे .
माझे वडील कै. __________ यां नी इच्छापत्र केले नव्हिे व नाही. िरी त्यां ना वरील प्रमाणे कायदे शीर वारस
असून इिर कोणीही वारस नाहीि व नव्हिे .
सदर तमळकिीबाबि मे. कोर्ाा ि वादाचा तवर्षय सुरु नाही.
सदर मालमत्तेवर इिर कोणिेही वार्ा, मागणी हक्क नाही.
सदर तमळकिीच्या तमळकि पतत्रकेवर कै______________ यां च्या नावाची नोंद कमी करून माझे
म्हणजेच, मयि व्यक्ींचा मुलगा श्री. ________________, यां चे नावाची नोंद करणेसाठी सदरचे प्रतिज्ञापत्र
करि आहे .
मला ज्ञाि मातहिीनुसार वर नमू द केलेला िपशील सत्य आतण अचूक आहे . सदर प्रतिज्ञापत्राि नमूद कले ली मातहिी
खोर्ी अढळल् यास त्यास मी सवास्वी जबाबदार राहील. त्यासाठी मी प्रतिज्ञापत्रावर सही करणारे शासककीय सक्षम
अतधकारी, महा ई सेवा केंद्रािील कमाचारी, ज्ां च्यासमोर मी सही केले ली आहे व त्या अतधका–यां ना, जबाबदार
धरणार नाही. त्यानुसार मी हे शपथपत्र करीि आहे .