स्व:घोषणापत्र

नाव –

पत्ता –

वय - व्यवसाय -

मी वरील पत्यावर गेले _______ वर्षापासून / जन्मापासून राहत आहे.

माझे मूळ गाव ता. जि. राज्य महाराष्ट्र हे असून माझे

जन्मठिकाण ता. जि. राज्य हे आहे.
जन्मदिनांक - / / हि आहे. मी जन्माने भारतीय आहे. मी महारष्ट्रात कायमस्वरूपी राहत आहे.

मला स्वतःला मुख्यमंत्री वयोश्री योजना या कारणासाठी रहिवासी / वास्तव्याचा पुरावा म्हणून मी
सदरचे स्व:घोषणापत्र सादर करत आहे.

वरील सर्व व्यक्तिगत माहिती माझ्या समजुतीनुसार खरी आहे. सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास
भारतीय दंड संहिता, १६० कलम १९९ व २०० व अन्य / संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला
भरला जाईल त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहील याची मला पूर्ण जाणीव आहे.

आज दिनांक - / / रोजी हे स्व:घोषणापत्र करत आहे.

स्व:घोषणापत्र देणाऱ्याची स्वाक्षरी