संदर्भ: शा. नि. क्र. संकीर्भ १/२०१२/प्र.क्र.

१८/ई-१, पनिनशष्ट “ब”, अर्भ “च”

संदर्भ क्र.
अर्ाचा नदिांक

िनिवासाच्या दाखल्यासाठी अर्भ

अर्भदािाचा तपशील
आधाि क्रमांक

संपूर्भ िाव *

ललग * पुरूष [ ] स्त्री [ ] इति [ ]

र्न्मतािीख *
निवासाचा व सध्याचा पत्ता *
(कृपया खालील मानिती सोबतच्या
िकान्यात र्िावी )

 घि /सदनिका क्र.
 इमाित क्र./ इमाितीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव नपि कोड

या पत्त्यावि कोर््या वषापासूि

िाितात? *

भ्रमर्ध्विी क्र. *

ई-मेल

लार्ाथीचे तपशील
संपूर्भ िाव *

अर्भदािाशी िाते *

र्न्मतािीख *

र्न्माचे नठकार्*

निवासाचा व सध्याचा पत्ता *

(कृपया खालील मानिती सोबतच्या
िकान्यात र्िावी )

 घि /सदनिका क्र.
 इमाित क्र./ इमाितीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव नपि कोड

कायमचा पत्ता *
(विीलप्रमार्े असल्यास र्िण्याची
आवश्यकता िािी

नपि कोड
सध्याच्या पत्त्यावि केव्िापासूि
िािता ? (वषभ ) *
मिािाष्रातील िनिवास
कालावधी (१५ वषे आवश्यक )*
प्रमार्पत्र कशासाठी िवे, ्याचा
तपशील
लागू असलेला तपशील र्िावा ( लागू िसलेल्या तपनशलासाठी - िािी [√ ] ची निवड किावी.

लार्ाथी अन्य िाज्यातूि स्थलांतनित आिे का ? िोय [ ] िािी [ ]

मिािाष्र िाज्यात केव्िापासूि वास्तव्य आिे ?

मिािाष्र िाज्यात स्थलांतनित िोण्यापूवी कुटु ं बाचे वास्तव्याचे
मूळ नठकार्
स्थलांतिाचा तपशील

स्थलांतनित िोण्याचे कािर्

स्थलांतनित झाल्यापासूि कोर्कोर््या नठकार्ी िानिलात, ्याचा तपशील

क्र. स्थलांतनित झालेल्या नठकार्ाचे / स्थळाचे िाव कालावधी सि__ पासूि कालावधी सि__पयंत

1.

2.

3.

4.

लार्ाथी नववानित स्त्री आिे का ? िोय [ ] िािी [ ]

नववािापूवीचे िाव

नववािाची िोंदर्ी झाल्याचे नठकार्

नववािाची तािीख

नववािािंतिचे िाव

पतीचे िाव
नववानित स्त्री

पतीचा व्यवसाय

पतीची र्न्मतािीख

पतीचे र्न्मस्थळ
नववािापूवीचा पत्ता
(कृपया खालील मानिती सोबतच्या िकान्यात
र्िावी )

 घि /सदनिका क्र.
 इमाित क्र./ इमाितीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव नपि कोड

अर्भदाि अन्य नर्ल्यात शासकीय योर्िेचा

लार्ाथी आिे काय ? असल्यास नठकार्ाचा िोय [ ] िािी [ ]
तपशील
(* अनिवायभ मानिती)
स्वघोषर्ापत्र

मी _______________________ श्री. _________________ यांचा मुलगा / मुलगी

वय __________ वषे, व्यवसाय ________________________ िािर्ाि

______________________ घोनषत कितो / किते की विील सवभ मानिती माझ्या व्यक्ततगत मानिती व

समर्ुतीिुसाि खिी आिे . सदि मानिती खोटी आढळू ि आल्यास, र्ाितीय दं ड संनिता 1960 कलम 199 व 200 व अन्य /

संबंनधत कायद्यािुसाि माझ्यावि खटला र्िला र्ाईल व ्यािु साि मी नशक्षेस पात्र िािीि, याची मला पूर्भ र्ार्ीव आिे .

नठकार् : अर्भदािाची स्वाक्षिी :

नदिांक : अर्भदािाचे िाव :

र्ोडलेल्या कागदपत्रांची यादी

(आवश्यक कागदपत्रे र्ोडली असल्यास [√] अशी खूर् किावी अन्यथा [X] अशी खूर् किावी.)

अनिवायभ कागदपत्रे

1 अर्भदािाचे छायानचत्र [ ]

ओळखीचा पुिावा - मतदाि ओळखपत्र / पािपत्र / वाििचालक अिुज्ञक्तत / आि एस बी वाय काडभ /

2 [ ]
निमशासकीय ओळखपत्र / पॅि काडभ / मिािोियो र्ॉब काडभ / आधाि काडभ

पत्त्याचा पुिावा - मतदाि यादीचा उतािा / पार्ीपट्टी पावती / 7/12 आनर् ८ अ चा उतािा / र्ाडे पावती /
3 दू िध्विी दे यक / नशधापनत्रका / वीर् दे यक / मालमत्ता किपावती / मालमत्ता िोंदर्ी उतािा / पािपत्र / [ ]
वाििचालक अिुज्ञक्तत.

वयाचा पुिावा - प्राथनमक शाळे चा प्रवेशाचा उतािा / बोिाफाईड प्रमार्पत्र / शाळा सोडल्याचे प्रमार्पत्र / र्न्माचा
4 [ ]
दाखला / सेवा पुक्स्तका (शासकीय / निम- शासकीय कमभचािी)

िनिवासाचा पुिावा - िनिवासी असल्याबाबत तलाठी यांिी नदलेला दाखला / िनिवासी असल्याबाबत ग्रामसेवक
5 [ ]
यांिी नदलेला दाखला / िनिवासी असल्याबाबत नबल कलेतटि यांिी नदलेला दाखला

लागू असल्यास र्ोडावयाची अनतनितत कागदपत्रे

मालमत्तेच्या मालकीबाबत दाखला - पार्ीपट्टी पावती / 7/12 आनर् ८ अ चा उतािा / र्ाडे पावती / दू िध्विी दे यक
1 [ ]
/ नशधापनत्रका / वीर् दे यक / मालमत्ता किपावती / मतदाि यादीचा उतािा / मालमत्ता िोंदर्ी उतािा

2 नववानित स्त्री - नववािाचा दाखला [ ]

3 नववानित स्त्री - पतीच्या िनिवासाचा दाखला [ ]