नमुन ा १६ (िनयम १४)

से व ािवषयक शासकीय / िनमशासकीय से वे त ील कामर च ायारस ाठी

िनयु क्त ी/ पदोन्नती

अनुस ूचि चत जाती/ बौद धर्मार्मांत िरित अनुस ूचि चत जाती/ िवमुक्त जाती/ भटक्या जमाती / इतरि मागासवगर / िवशे ष

मागास प्रवगर / प्रमाणपत्राची पडताळणी करिण्यासाठी जात प्रमाणपत्र पडताळणी सिमतीस सादरिकरिावयाचा

अजर .

प्रती,

सदस्य सिचव तथा सं श ोधर्न अिधर्कारिी,

िवभागीय जात पडताळणी सिमतीस क.

िवषय: अनुसूचिचत जाती/ बौद धर्मार्मांतिरित अनुसूचिचत जाती/ िवमुक्त जाती/ भटक्या जमाती / इतरि मागासवगर /

िवशेष मागास प्रवगर जात प्रमाणपत्र पडताळणी करिण्याबाबत.

महोदय,

मी खाली सही करिणारि ____________________सध्या ___________, कायारलयात िदनांक

____________पासूचन ___________पदावरि कायर रित आहे. माझी अनुसूचिचत जाती/ बौद धर्मार्मांतिरित अनुसूचिचत

जाती/ िवमुक्त जाती/ भटक्या जमाती / इतरि मागासवगर / िवशेष मागास प्रवगारत िनयुक्ती झाली आहे/ पदोन्नती होणारि

आहे. म्हणूचन जातीच्या प्रमाणपत्राची पडताळणी करिण्याची िवनंती करिीत आहे. माझ्या जातीच्या दाव्या पुष्यथर

पुढील मािहती व दस्तऐवज सोबत सादरि करिीत आहे.

१ अ) अजर दारिाचे संपूचणर नाव (जात प्रमाणपत्रात नमूचद

केल्याप्रमाणे) सध्याचा पत्ता
ब) मिहला अजर दारि असल्यास व लग झाले
असल्यास लगापूचवीचे नाव
क) भ्रमणध्वनी कमांक (मोबाईल नम्बरि)
 ड) ई-मेल
२. अजर दारिाने दावा केलेली जात उपजात
३. अजर दारिाची अ) जन्मतारिीख

ब) जन्मिठकाण
४. अजर दारिाच्या विडलांचे संपूचणर नाव आिण कायमचा
पत्ता (वडील हयात नसतील तरि त्यांच्या शेवटच्या
िनवासस्थानाचा संपूचणर पत्ता नमूचद करिावा)
५. अजर दारिाच्या आजोबांचे (विडलांच्या विडलांचे)
संपूचणर नाव)
६. अजर दारिाच्या विडलांचासध्याचा व्यवसाय /
नोकरिीचा पत्ता आिण दरिूच ध्वनी क.
७. विडलांचे िशक्षण
८. कुटु ंबाचा परिंपरिागत व्यवसाय
९. अजर दारिाची अ) मातृभाषा
ब) प्रादेिशक बोलीभाषा
क) देव – देवता
ड) जातीतील पाच नातेवाईकांची / व्यक्तींची
आडनावे
१०. अजर दारिाचे अ) मूचळ िठकाण

ब) ते त्याने सोडले असल्यास कधर्ी व कोणी

सोडले त्याचे कारिण
क) अजर दारि सध्याच्या िठकाणी केव्हापासूचन
रिाहत आहे
ड) सध्या मूचळ िठकाणी कोण रिाहत आहे त्याचा
पत्ता व दरिूच ध्वनी कमांक
ई) मूचळ गावी घरि जमीन आहे का?
११. अजर दारिाने ज्या सक्षम प्रािधर्कायारकडूच न घेतले तो
 सक्षम प्रािधर्कारिी आिण प्रमाणपत्राचा कमांक व
िदनाक त्याचे जातीचे प्रमाणपत्र िमळवले आहे ते
दस्तऐवज.

१२. अजर दारिाने ज्या सक्षम प्रािधर्कायारकडूच न त्याचे

जातीचे प्रमाणपत्र िमळवले आहे ते दस्तऐवज.
१३. अजर दारिाने ज्या शैक्षिणक संस्थेत िशक्षण घेतले
आहे त्याबाबतची मािहती

िशक्षणाचे टप्पे शै क्ष िणक सं स् थे चे नाव पत्ता िशक्षणाचा कालावधर्ी िशक्षण

(वषर ) सं स् थे च् या
दफ्तरिात
असले ल ी
जातीची नोंद.
अ) प्राथिमक िशक्षण
(इयत्ता पिहली पासूचनची
उिचत मािहती देणे)
ब) माध्यिमक िशक्षण
क) महािवद्यालयीन िशक्षण

१४. अजर दारिाचे वडील िशिक्षत असल्यास खालील मािहती भरिाने आवश्यक

िशक्षणाचे टप्पे शै क्ष िणक सं स् थे चे नाव पत्ता िशक्षणाचा कालावधर्ी िशक्षण

(वषर ) सं स् थे च् या
दफ्तरिात
असले ल ी
जातीची नोंद.
1)
१५. अजर दारि /अजर दारिाचे कुटु ंब दस
ु रिया रिाज्यातूचन
महारिाष रिाज्यात स्थलांतरिीत झाले असल्यास
खालील मािहती भारिाने आवश्यक :-
अजर दारि /अजर दारिाचे कुटु ंब दस
ु रिया रिाज्यातूचन
महारिाष रिाज्यात स्थलांतरिीत झाले आहे काय?
असल्यास कोणत्या रिाज्यातूचन व केव्हा (वषर )
१६. अ. यापूचवी कुटु ंबातील कोणत्याही सदस्याच्या जाती
प्रमाणपत्राची तपासणी करिण्यात आली होती काय?
असल्यास कुटु ंबातील सदस्याचे नाव त्याचे
अजर दारिाची नाते आिण तपासणी का व केव्हा
करिण्यात आली?
ब. वैधर्ता प्रमाणपत्र िमळिवले असल्यास त्याचा
कमांक व िदनाक (साक्षांिकत प्रत जोडणे)
क. अवैधर् ठरििवला असल्यास त्याची मािहती
१७. अ. अजर दारिाने यापूचवी रिाज्यातील कोणत्याही
सिमतीकडे अजर केला होता काय? असल्यास
ब) कोणत्या सिमतीकडे
क) कोणत्या जातीसाठी
ड) अजर केल्याचा िदनांक
ई) सिमतीचा िनणर य
१८. अजर दारिाची सध्याच्या नोकरिोबाबतची मािहती
अ) कायारलयाचे नाव व पत्ता
ब) िनयुक्ती झाली असल्यास िनयुक्ती िदनांक
क) पडताळणीचे प्रयोजन
अजार सोबत आवश्यक असणारिी कागदपत्रे
अजारसोबत पुढील दस्त ऐवज पुढील कमानेच जोडले आहेत
अ. प्राथिमक महत्वाचे पुरि ावे .
अ-१) अजर दारिाचे मूचळ जात प्रमाणपत्र जोडणे आवश्यक
अ-२) अजर दारिाच्या जात प्रमाणपत्राची साक्षांिकत
 प्रत
अ-३) अजर दारिाच्या जन्मनोंद प्रमाणपत्राची जोडली आहे / नाही
साक्षांिकत प्रत
अ-४) अजर दारिाचे शाळा सोडल्याचे प्रमाणपत्र / जोडली आहे / नाही
शाळे तील नोंदीचा उतारिा साक्षांिकत प्रत

अ-५) अजर दारिाच्या विडलांचे शाळा सोडल्याचे जोडली आहे / नाही

प्रमाणपत्र / शाळे तील नोंदीचा उतारिा साक्षांिकत प्रत
अ-६) आजोबा /सख्खे मोठे काका / सख्खी आत्या जोडली आहे / नाही
(विडलाकडील बाजूचचे) यांचे शाळा सोडल्याचे
प्रमाणपत्र / शाळे तील नोंदीचा उतारिा साक्षांिकत प्रत
अ-७) शपथपत्राची मूचळ प्रत जोडणे आवश्यक
ब. द य्ु यम महत्वाचे पुरि ावे (प्राथिमक कागदोपत्री पुरिावे उपलब्धर् नसतील तरि दय्ु यम कागदोपत्री पुरिावे
जोडावेत)
ब-१) विडलांकडील बाजूचचे नातेवाईक अिशिक्षत जोडली आहे / नाही
असल्यास वडील/ सख्खे मोठे काका / सख्खी
आत्या / आजोबा यांच्या जन्म मृत्यु नोंद् वहीचा
सक्षम प्रधर्ीकायारने िदलेला उतारिा (ग्राम. नोंदवही क.
१४ / कोतेवरि पुस्तक/ रिाषरीय नोंदवही)
िकंवा
वरिील कागदपत्रांमध्ये जातीचा उल्लेख नसेल तरि
असे महसुली कागदपत्र, जुने खरिेदी िवकी करिारि
दस्त ऐवज
ब-२) जातीच्या दाव्याच्या पुष्ट्याथर अन्य कोणतेही जोडली आहे / नाही
इतरि संबंिधर्त पुरिावे / दस्त ऐवज
ब-३)वरि नमूचद केलेले पुरिावे उपलब्धर् नसतील तरि
इतरि कोणतेही संबंिधर्त कागदपत्रे जोडावेत. (तसे
समोरि नमूचद करिावे)

मी या अजारसोबत वरिीलप्रमाणे दाखल्याच्या साक्षांिकत प्रती सदरि करिीत आहे. मी शपथपूचवरक लेखी असे जाहीरि
करितो / करिते िक मी अजारत भरिलेली मािहती माझ्या संपूचणर मािहतीप्रमाणे व िवश्वासानुसारि सत्य व अचूचक आहे

अपूचणर अजर सदरि केल्यास तो रिद केला जाईल व पुन्हा अजर करिण्याची जबाबदारिी माझी रिाहील याची मला जाणीव

आहे.

िठकाण

िदनाक आपला/ आपली

(अजर दारिाची सही)