संदर्भ: शा. नि. क्र. संकीर्भ १/२०१२/प्र.क्र.१८/ई-१, पनिनशष्ट “ब”, अ .क्र .

“१४”

संदर्भ क्र.
अर्ाचा नदिांक

वािसा प्रमार्पत्रासाठी अर्भ

अर्भदािाचा तपशील
आधाि क्रमांक

संपूर्भ िाव *

ललग * पुरूष [ ] स्त्री [ ] इति [ ]

र्न्मतािीख *

व्यवसाय *
निवासाचा पत्ता *
(कृपया खालील मानिती सोबतच्या
िकान्यात र्िावी )
 घि /सदनिका क्र.
 इमाित क्र./ इमाितीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव

नपि कोड

भ्रमर्ध्विी क्र.*

ई-मेल

वािसांचा तपशील *
मृताचा तपशील *

मृत व्यक्तीचे संपूर्भ िाव

मृ्युचा नदिांक

मृ्युच्या वेळी असलेले वय

ललग पुरूष [ ] स्त्री [ ] इति [ ]

धािर् केलेले शासकीय पद

अर्भदािाशी िाते

मृताचा पत्ता *
(कृपया खालील मानिती सोबतच्या
िकान्यात र्िावी )
 घि /सदनिका क्र.
 इमाित क्र./ इमाितीचे िाव
 संस्था / संकुल
 िस््याचे िाव
नपि कोड

वािसाच्या दाखल्यासाठी
अर्ाचे कािर् *
वािसांचा तपशील * (वािसांची संख्या ५ पेक्षा अनधक असल्यास ्यांचा तपशील अर्ासोबत स्वतंत्रपर्े र्ोडावा)

क्र. वािसाचे पूर्भ िाव गाव तालुका नर्ल्िा मृतकाशी िाते वय व्यवसाय

1.

2.

3.

4.

5.

(* अनिवायभ मानिती)

स्वघोषर्ापत्र

मी _______________________ श्री. _________________ यांचा मुलगा / मुलगी

वय _______ वषे, व्यवसाय ___________________________ िािर्ाि
______________________ घोनषत कितो / किते की विील सवभ मानिती माझ्या व्यक्क्तगत मानिती व
समर्ुतीिुसाि खिी आिे . सदि मानिती खोटी आढळू ि आल्यास, र्ाितीय दं ड संनिता 1960 कलम 199 व 200 व अन्य /
संबंनधत कायद्यािुसाि माझ्यावि खटला र्िला र्ाईल व ्यािु साि मी नशक्षेस पात्र िािीि, याची मला पूर्भ र्ार्ीव आिे .

नठकार् : अर्भदािाची स्वाक्षिी :

नदिांक : अर्भदािाचे िाव :

र्ोडलेल्या कागदपत्रांची यादी

(आवश्यक कागदपत्रे र्ोडली असल्यास [√] अशी खूर् किावी अन्यथा [X] अशी खूर् किावी.)
अनिवायभ कागदपत्रे

1. अर्भदािाचे छायानचत्र [ ]

ओळखीचा पुिावा - मतदाि ओळखपत्र / पािपत्र / वाििचालक अिुज्ञक्तत / आि एस बी वाय काडभ /

2. [ ]
निमशासकीय ओळखपत्र / पॅि काडभ / मिािोियो र्ॉब काडभ / आधाि काडभ

पत्त्याचा पुिावा - मतदाि यादीचा उतािा / पार्ीपट्टी पावती / 7/12 आनर् ८ अ चा उतािा / र्ाडे पावती /
3. दू िध्विी दे यक / नशधापनत्रका / वीर् दे यक / मालमत्ता किपावती / मालमत्ता िोंदर्ी उतािा / पािपत्र / [ ]
वाििचालक अिुज्ञक्तत

4. मृ्यु प्रमार्पत्र [ ]

5. िाते चा पुिावा -नशधापनत्रका/ग्राम पंचायत/िगि पानलका/चा र्न्म/मृ्यू िोंद विीतील उतािा [ ]

लागू असल्यास र्ोडावयाची अनतनिक्त कागदपत्रे
1. शासकीय िोकिीत असल्याचा पुिावा ( उदा. सेवापुस्तकाच्या पनिल्या पािाची प्रत ) [ ]

शासिाकडू ि निवृत्ती वेति घेत असल्याचा पुिावा. (उदा. बँकेच्या पासबुकाच्या पनिले ते शेवटच्या क्षर्ापयंत
2. [ ]
निवृत्ती वेति अदा केल्याची िोंद असलेल्या पािांच्या प्रती. )

3. सेवा पुक्स्तकेत नविीत िमुन्यात वािसाचे िामनिदे शि केले असल्यास ्याचा पुिावा [ ]

4. तलाठी अिवाल [ ]

5. नगिर्ी कामगािाचे ओळखपत्र/कामगाि नबमा योर्िे अंतगभत लार्ाथींचे ओळखपत्र [ ]