संलग्नक

कृषी अवधारणांसाठी प्रतिज्ञापत्राचा तपशील (कृषी)

I. ग्रामीण जमीन / मालकीची एकूण मर्यादा किंवा त्याच जमिनीत विशिष्ट

हिस्सा:
२. मालकी दाखविण्यासाठी जामबंदी / म्यट
ू े शन
3. पक्षाच्या मालकीच्या जमिनीचे स्थान.

4.जमीनीचे स्वरूप: ओली जमीन असो वा कोरडी जमीन

5.अशी जमीन कृषी जमीन असो वा बिगर शेती जमीनः

6. शेती / बागायतीचे स्वरूप:

7. वर्षभरात पिकलेल्या पिकांचे स्वरूप:

8. जर ग्रामीण जमीन शेतीयोग्य नसल्यास तीच व्यवसाय, भाडेपट्टी किंवा
अन्य कामांसाठी वापरली जात आहे की नाही
9. मागील 3 वर्षात जमीन उत्पन्न.
१०. कोणतीही जमीन भाडेतत्त्वावर / बॅनलवर घेतली गेली असेल (किंवा
ग्रामीण भागातील शेती / जमीन असलेल्या संबंधित क्षेत्राच्या स्थानिक
भाडेतत्त्वावर भाड्याने दे ण्यासाठी वापरली गेलेली इतर शब्द.)
11. अ) म्हशी, गाई, शेळ्या, गरु े ढोरे , कुक्कुटपालन, मासेमारी, मधमाशी
पालन, पिग्गी इ. अशा कोणत्याही पशुधनाचे मालक असोत. त्यांची संख्या
आणि त्यापासन
ू उत्पन्न?
(१२) दग्ु ध व्यवसाय, कुक्कुटपालना, मासे पालन किंवा इतर कोणत्याही
पशुधनामध्ये गुंतलेले असो.
१२. कर्ज, जर एखाद्याने जमिनीवर मिळवले तर. अशा कर्जाचे तपशीलवार
तपशील.
13.उत्पन्नाचे इतर कोणतेही स्रोतः
14. दे यता, काही असल्यास
15. इतर कोणतीही संबधि
ं त माहितीः

घोषणा
1. मी जाहीर करतो की मी माझे उत्पन्न, खर्च, मालमत्ता आणि सर्व
स्त्रोतांकडील जबाबदार्या पूर्ण आणि अचूकपणे उघड केल्या आहे त. 1 पुढे
घोषित करतो की माझ्याकडे कोणतीही मालमत्ता नाही, उत्पन्न नाही.
या प्रतिज्ञापत्रात म्हटल्याखेरीज खर्च व दे यता नाही.
2. माझा रोजगार, मालमत्ता, उत्पन्न, खर्च किंवा या प्रतिज्ञापत्रात
समाविष्ट असलेली इतर माहितीमध्ये झालेल्या कोणत्याही भौतिक
बदलांच्या संदर्भात मी तातडीने या कोर्टाला सूचित करण्याचे काम मी
करतो.
3. मला माहित आहे की या प्रतिज्ञापत्रातील कोणतेही चुकीचे विधान,
 कोर्टाचे अपमान व्यतिरिक्त, भारतीय दं ड संहिता कलम 199 आणि
सह वाचा कलम 191 आणि कलम 193 नस
ु ार गन्
ु हा दाखल केला जाईल
आणि सात वर्षापर्यंत तुरुंगवासाची शिक्षा आणि दं ड दिला जाईल आणि
भारतीय दं ड संहिता कलम 209 नुसार दोन वर्षापर्यंत तुरुंगवासाची शिक्षा
आणि दं ड दिला जाईल. मी भारतीय दं ड संहितेचे. 1860 चे विभाग 191.
193. 199. आणि 209 विभाग वाचले आणि समजले आहे त.

शपथेवर साक्ष दे णारा

पडताळणी
वरील प्रतिज्ञापत्रातील सामग्री त्या........... दिवसाच्या........
रोजी दि.सत्यापित केली माझ्या वैयक्तिक माहितीनस
ु ार, त्यातील
कोणताही भाग खोटा नाही आणि त्यापासन
ू काहीही लपविलेले नाही.
मी पुढे सत्यापित करतो की प्रतिज्ञापत्र असलेल्या कागदपत्रांच्या प्रती मूळच्या
प्रती आहे त.

शपथेवर साक्ष दे णारा

 संलग्नक

मी………………………………………, ची मुलगी........................... किंवा

चा मल
ु गा........................... सम
ु ारे वय………….वर्षे,
रहिवासी........................ याद्वारे संपूर्णपणे पुष्टीकरण करतो आणि
खालीलप्रमाणे जाहीर करतो:

A. वैयक्तिक माहिती
I. नाव
2. वय / लिंग:
3. पात्रता (शैक्षणिक आणि व्यावसायिक)
4. अर्जदार हा वैवाहिक घर / पालक घरात / स्वतंत्र निवासस्थानी राहात
असेल किंवा नाही. कृपया वैवाहिक घर किंवा राहत्या जागेचा सद्य
रहिवासी पत्ता आणि इतर कुटूंबातील सदस्याच्या मालकीचे असल्यास,
निवासींच्या मालकीचा ,जर कुटुंबातील इतर सदस्याच्या मालकीची
असेल तपशील द्या.
5. लग्नाची तारीख
6. विभक्त होण्याची तारीख
7. अर्जदाराचे सामान्य मासिक खर्च (भाडे. घरगुती खर्च, वैद्यकीय बिले,
वाहतूक इ.)

B. कायदे शीर कार्यवाही आणि दे खभाल दरु

ु स्तीचा तपशील
1. अर्जदार आणि गैर-अर्जदार यांच्यात दे खभाल किंवा मल
ु ाच्या समर्थनाशी
संबंधित कोणत्याही चालू किंवा मागील कायदे शीर कारवाईचे तपशील द्या.
2. D.V.Act, Cr.P.C.,HMA, HAMA, इ. कलमांतर्गत येणाया
कोणत्याही कार्यवाहीत कोणत्याही दे खरे खीचा पुरस्कार दे ण्यात आला आहे की
नाही?
3. तसे असल्यास, त्यासंदर्भातील ऑर्डरची प्रत सोबतच तपशील द्या.
4. आधीच्या कार्यवाहीत दे खभाल आदे श पारित केला गेला आहे की नाही.
दे खभालीची थकबाकी नसल्यास.
5. दे खभालीसाठी काही ऐच्छिक योगदान दे ण्यात आले आहे की / भविष्यात
केले जाईल? जर होय, तर त्याचा तपशील द्या.

c. अवलंबन
ू असलेल्या कुटुंबातील सदस्यांचा तपशील
1. आश्रित कुटुंबातील सदस्यांचा तपशील. जर काही.
अ. आश्रित व्यक्तींशी संबंधः
बी. अवलंबन
ू / वयस्क आणि वय:

२. अवलंबून असलेल्यांच्या उत्पन्नाचे कोणतेही स्वतंत्र स्त्रोत / चे व्याज

उत्पन्न, मालमत्ता, निवत्ृ ती वेतन, अशा कोणत्याही उत्पन्नावरील कर
उत्तरदायित्व आणि इतर कोणत्याही गोष्टी जाहीर करा.
संबंधित तपशील.
3. अवलंबन
ू असलेल्या खात्यावर झालेला अंदाजे खर्च
D. विभाग किंवा / किंवा अवलंबन
ू कुटुंबातील सदस्यांची वैद्यकीय माहिती
असल्यास काही
1. पार्टी किंवा मूल / मुले यापैकी कोणत्याही व्यक्तीला शारीरिक किंवा
मानसिक त्रास होत आहे अपंगत्व किंवा इतर कोणतीही गंभीर आजार.
असल्यास, वैद्यकीय नोंदी तयार करा.
२. कोणत्याही निरनिराळ्या कुटुंबातील सदस्याला गंभीर अपंगत्व आहे की
नाही, सतत वैद्यकीय खर्चाची आवश्यकता आहे . जर होय, तर अशा वैद्यकीय
उपचारांवर असमर्थता प्रमाणपत्र आणि अंदाजे वैद्यकीय खर्च उत्पन्न करा.
3. पक्ष असो की मल ु े किंवा कुटुंबातील कोणताही अन्य सदस्य
ू / मल
जीवघेणा आजाराने ग्रस्त असेल, ज्यासाठी महाग आणि नियमित वैद्यकीय
खर्च करावा लागेल? जर होय, तर हॉस्पिटलमध्ये दाखल / वैद्यकीय खर्चाच्या
मागील तपशीलांसह सारांश द्या.

E. पक्षांच्या मुलांचा तपशील

1. विद्यमान विवाह / वैवाहिक संबंध / मागील लग्नापासन
ू मल
ु ाची संख्या
२. मुलांचे नाव व वय
3. मुलांच्या ताब्यात असलेल्या पालकांचा तपशील.
4. आश्रित मुलांच्या दे खभालीसाठी खर्च.
a. अन्न, कपडे आणि वैद्यकीय खर्चाकडे
b. शिक्षणावरील खर्चाकडे आणि सामान्य खर्चाचा सारांश
c. खर्चाकडे, काही असल्यास. कोणत्याही अतिरिक्त शैक्षणिक,
व्यावसायिक किंवा व्यावसायिक / शैक्षणिक कोर्स, विशिष्ट प्रशिक्षण किंवा
अवलंबून मुलांचे विशेष कौशल्य प्रोग्राम.
 d. मल ु े कोणतेही कर्ज, तारण, आकारलेले किंवा
ु ांच्या शैक्षणिक खर्चामळ
हप्ते योजनेचे (पैसे दिले किंवा दे य दिले जाणारे ) तपशील असल्यास.
5. घाबरलेल्या पैकी कोणत्याही स्वयंसेवी योगदानाचे काम या शैक्षणिक
खर्चासाठी केले जात आहे की नाही. जर होय, तर त्याचा तपशील द्या.
आवश्यक असलेल्या कोणत्याही अतिरिक्त योगदानाचा अंदाज दे खील प्रदान
करा.
6. मुलांच्या शैक्षणिक खर्चासाठी तत
ृ ीय पक्षाकडून कोणतीही आर्थिक मदत
दिली जात आहे की नाही?

F. घटकाच्या उत्पन्नाची तपशीलवार माहिती

1. नियोक्ताचे नाव:
2. पदनाम:
3. मासिक उत्पन्न:
4. सरकारमध्ये गुंतले
नियोक्ताद्वारे थेट पाठविल्यास सेवा, नवीनतम पगाराचे प्रमाणपत्र किंवा चालू
वेतन स्लिप किंवा बँक खात्यात ठे वीचा पुरावा सादर करा.
5.जर खाजगी क्षेत्रात गुंतलेले असेल तर अशा नियोक्ताची पदवी आणि अशा
व्यक्तीचे एकूण मासिक उत्पन्न आणि सध्याच्या रोजगाराच्या संबधि
ं त
कालावधीसाठी फॉर्म 16 असे नियोक्त्याने दिलेले प्रमाणपत्र द्या.
6.काही परवानग्या, लाभ, घरभाडे भत्ता. प्रवास भत्ता. महागाई भत्ता किंवा
इतर कोणत्याही सेवेचा लाभ, सध्याच्या नोकरीच्या कालावधीत मालकाद्वारे
प्रदान केला जातो
7. प्राप्ती कराचे मूल्यांकन केले आहे का?
जर हो. खाली दिलेल्या कालावधीसाठी आयकर विवरणपत्रांच्या प्रती
सबमिट करा
(i) लग्नापूर्वी एक वर्ष
(ii) विभक्त होण्यापूर्वी एक वर्ष
(iii) दे खभालीसाठी अर्ज भरला होता त्या वेळी
8. इतर स्त्रोतांकडून उत्पन्न, जसे की भाडे, व्याज, समभाग, लाभांश,
भांडवली नफा, एफडीआर, पोस्ट ऑफिस ठे वी. म्युच्युअल फंड,
समभाग, डिबेंचर शेती, किंवा व्यवसाय, काही असल्यास. अशा
कोणत्याही उत्पन्नासंदर्भात टीडीएस बरोबरच.
9. मागील 3 वर्षातील सर्व खात्यांच्या बँक स्टे टमें टच्या नक्कल प्रती.

G. मालमत्ता (चल व जंगम) मालकाच्या मालकीची

I. स्वत: ची संपादन केलेली मालमत्ता. जर काही:

2. विवाहानंतर पक्षांच्या मालकीची मालमत्ताः
3. कोणत्याही वडिलोपार्जित मालमत्तेत वाटा:
4. पक्षांची इतर संयुक्त मालमत्ता (खाती / गुंतवणूकीची एफडीआरजे
म्यच्
ु यअ
ु ल फंड, स्टॉक, डिबेंचर्स इ.), त्यांचे मल्
ू य आणि ताबाची स्थितीः
5. अचल मालमत्ता ताब्यात घेण्याची स्थिती व भाड्याचा तपशील, भाड्याने
दिल्यास:
6. घटकाद्वारे घेतलेल्या किंवा दिल्या गेलेल्या कर्जाचा तपशील
7. लग्नानंतर / नंतर मिळविलेल्या पक्षांच्या दागिन्यांचे आणि दागिन्यांचे
थोडक्यात वर्णन
8. अर्जदाराच्या मालकीच्या मालमत्तेच्या परस्पर विवादाचे हस्तांतरण व
व्यवहार यांचा तपशील. अशा विक्री किंवा व्यवहाराची थोडक्यात कारणे द्या.
H. घटकाच्या जबाबदार्‍यांचा तपशील
1. कर्जे, उत्तरदायित्व, तारण किंवा तारणदाराविरूद्ध थकबाकी आकारल्यास
काही असल्यास.
२. कोणत्याही ईएमआय भरल्याचा तपशील.
3. कर्ज घेण्याचे किंवा असे कोणतेही उत्तरदायित्व घेण्याचा दिनांक आणि
हे तू:
4. कर्ज घेतलेली वास्तविक रक्कम, काही असल्यास आणि प्रतिज्ञापत्र दाखल
करण्याच्या तारखेपर्यंत भरलेली रक्कमः
5. घटकाच्या सद्य दायित्वाचे वर्णन करण्यासाठी त्याला संबधि
ं त असलेली
इतर कोणतीही माहिती.
I. स्वयंरोजगार घेतलेली व्यक्ती / व्यावसायिक / व्यावसायिक व्यक्ती /
उद्योजक
1. व्यवसायाचे / व्यवसायाचे स्वरुप / व्यवसाय / स्वयंरोजगार / कामाच्या
कार्याचे थोडक्यात वर्णन.
2. व्यवसाय / व्यवसाय / स्वरोजगार वैयक्तिकरित्या चालू आहे किंवा नाही.
एकमेव मालकीची चिंता, भागीदारीची चिंता. एलएलपी, कंपनी किंवा व्यक्तींची
संघटना, एचयूएफ, संयुक्त कौटुंबिक व्यवसाय किंवा इतर कोणतेही प्रकार?
भागीदारी / व्यवसाय / व्यावसायिक संघटना / स्वयंरोजगारामध्ये अर्जदाराच्या
वाटाचा तपशील द्या. भागीदारीच्या बाबतीत भागीदारीच्या नफा / तोट्यात
हिस्सा निश्चित करा.
3. व्यवसाय / व्यवसाय / भागीदारी / स्वरोजगारातन
ू निव्वळ उत्पन्न.
4. व्यवसाय / भागीदारी / स्वयंरोजगार जबाबदा .्या. अशा काही
क्रियाकलाप असल्यास.
5. कंपनीच्या व्यवसायाच्या बाबतीत. अशा पक्षाच्या व्यवसायात असलेल्या
कंपनीचा नफा आणि तोटा दर्शविण्यासाठी शेवटच्या ऑडिट केलेल्या
ताळे बंदाचा थोडक्यात तपशील द्या
6. एखादी भागीदारी कंपनी असल्यास, शेवटच्या प्राप्तिकर भरण्याच्या
तपशिलाचा तपशील द्या
भागीदारी परतावा.
7. स्वयंरोजगार घेतलेल्या व्यक्तीच्या बाबतीत, शेवटच्या प्राप्तिकरांची
फाइलिंग द्या अशा कोणत्याही व्यावसायिक / व्यवसाय / व्यावसायिक
क्रियाकलापातून परत या.
J. उत्पन्नाद्वारे मिळकत, मालमत्ता आणि इतर जोडीदाराची दे यता
1. इतर जोडीदाराची शैक्षणिक आणि व्यावसायिक पात्रताः
2. जोडीदार कमावते आहे का? तसे असल्यास, जोडीदाराच्या व्यवसाय आणि
उत्पन्नाचा तपशील द्या.
3. नसल्यास, तो / ती स्वतःच्या निवासस्थानामध्ये, किंवा भाड्याने
घेतलेल्या निवासस्थानी किंवा नियोक्ता / व्यवसाय / भागीदारीद्वारे प्रदान
केलेल्या निवासात राहात आहे काय?
4. कोणत्याही सहाय्यक दस्तऐवजासह जोडीदाराच्या मालमत्तेची माहिती

K. अर्जदार किंवा इतर जोडीदाराचा तपशील, पक्ष नसलेल्या भारतीय

असल्यास. भारताबाहे रील नागरिक, परदे शी नागरिक किंवा भारताबाहे र
परदे शात राहणारी व्यक्ती.
1. अर्जदार असल्यास नागरिकत्व, राष्ट्रीयत्व आणि सद्य निवासस्थानाचा
तपशील किंवा इतर जोडीदार तात्परु ते किंवा कायमचे बाहे र परदे शात
रहात आहे त.
२. अशा अर्जदार / जोडीदाराच्या परकीय चलनात सध्याची नोकरी आणि ताज्या
उत्पन्नाचा तपशील, अशा परदे शी नियोक्ता किंवा परदे शी संस्थांकडून
नोकरीच्या पत्राद्वारे किंवा परदे शी नियोक्ता किंवा विदे शी संस्थांकडून
प्रशंसापत्र किंवा ताजी संबंधित संबंधित दस्तऐवजीकरणाद्वारे समर्थित बँक
स्टे टमें ट.
3. परदे शी कार्यक्षेत्रात अशा अर्जदार / जोडीदाराच्या घरगत
ु ी आणि इतर
खर्चाचा तपशील.
4. परदे शी कार्यक्षेत्रातील अर्जदार / इतर जोडीदाराच्या कर दे यतेचा तपशील.
5.भारत / परदे शी इतर स्त्रोतांकडून अर्जदार / इतर जोडीदाराच्या उत्पन्नाचा
तपशील. भारत / परदे शी कार्यक्षेत्र.
6. वैवाहिक दे खभाल, बाल समर्थन किंवा इतर कोणत्याही शैक्षणिक
खर्चासाठी, वैद्यकीय उपचारांमुळे झालेल्या खर्चाचा वा योगदानाचा तपशील
जोडीदार किंवा मल
ु े
घोषणा
1. मी जाहीर करतो की मी माझे उत्पन्न, खर्च, मालमत्ता आणि सर्व
स्त्रोतांकडील जबाबदार्या पर्ण
ू आणि अचक
ू पणे उघड केल्या आहे त. 1 पढ
ु े
घोषित करतो की माझ्याकडे कोणतीही मालमत्ता नाही, उत्पन्न नाही.
या प्रतिज्ञापत्रात म्हटल्याखेरीज खर्च व दे यता नाही.
2. माझा रोजगार, मालमत्ता, उत्पन्न, खर्च किंवा या प्रतिज्ञापत्रात
समाविष्ट असलेली इतर माहितीमध्ये झालेल्या कोणत्याही भौतिक
 बदलांच्या संदर्भात मी तातडीने या कोर्टाला सचि
ू त करण्याचे काम मी
करतो.
3. मला माहित आहे की या प्रतिज्ञापत्रातील कोणतेही चुकीचे विधान,
कोर्टाचे अपमान व्यतिरिक्त, भारतीय दं ड संहिता कलम 199 आणि
सह वाचा कलम 191 आणि कलम 193 नस
ु ार गन्
ु हा दाखल केला जाईल
आणि सात वर्षापर्यंत तुरुंगवासाची शिक्षा आणि दं ड दिला जाईल आणि
भारतीय दं ड संहिता कलम 209 नुसार दोन वर्षापर्यंत तुरुंगवासाची शिक्षा
आणि दं ड दिला जाईल. मी भारतीय दं ड संहितेचे. 1860 चे विभाग 191.
193. 199. आणि 209 विभाग वाचले आणि समजले आहे त.

शपथेवर साक्ष दे णारा

पडताळणी
वरील प्रतिज्ञापत्रातील सामग्री त्या........... दिवसाच्या........
रोजी दि.सत्यापित केली माझ्या वैयक्तिक माहितीनस
ु ार, त्यातील
कोणताही भाग खोटा नाही आणि त्यापासून काहीही लपविलेले नाही.
मालमत्तेशी संबधि
ं त वरील प्रतिज्ञापत्रातील सामग्री माझ्या जोडीदाराचे
उत्पन्न आणि खर्च रे कॉर्डच्या आधारे सत्य असल्याचे समजल्या जाणार्‍या
माहितीवर आधारित आहे . मी पुढे सत्यापित करतो की च्या प्रती
प्रतिज्ञापत्रासह दाखल केलेली कागदपत्रे मूळच्या प्रती आहे त.

शपथेवर साक्ष दे णारा