सांदभज: शा. नि. क्र. सांकीणज १ /२०१ २/प्र.क्र.१ ८/ई-१ , पररमशष्ट्ट “ब”, अ. क्र.

“१ 1”

सांदभज क्र.
अजाजचा हदिाांक D D M M Y Y Y Y

गौण खनिज परवािा/ इतर गौण खनिज परवािा मिळण्यासाठी अजज

अजजदाराचा तपशील
आधार क्रिाांक

सांपूणज िाव *

मलांग * पुरूष [ ] स्त्री [ ] इतर [ ]

जन्ितारीख * DD MM YYYY

व्यवसाय *

राष्ट्रीयत्व *
निवासाचा पत्ता *
(कृपया खालील िाहिती सोबतच्या
रकान्यात भरावी )
 घर /सदनिका क्र.
 इिारत क्र./ इिारतीचे िाव
 सांस्त्था / सांकुल
गाव तालुका
 रस्त्त्याचे िाव

जजल्िा पपि कोड

भ्रिणध्विी क्र.*

ई-िेल

पॅि काडज क्रिाांक *

गौण खनिजाचे आणण सांस्त्थाचे तपशील

अजजदाराची वगजवारी * (लागू असेल ते निवडा आणण सांबधां धत तपमशलाची िोंद करा. )
[ ] खाजगी/ वैयजततक राष्ट्रीयत्व

कांपिीच्या सवज सदस्त्याांचे

राष्ट्रीयत्व

[ ] खाजगी कांपिी िोंदणीचे हठकाण

िोंदणीचा क्रिाांक

िोंदणीचा हदिाांक DD MM YYYY

सांचालकाांचे राष्ट्रीयत्व

भारतीय िागररकाांद्वारे
[ ] सावजजनिक कांपिी धारण केलेल्या
भागभाांडवलाची टतकेवारी
पवधीद्वारे सांस्त्थापि केल्याचे
 हठकाण

भागीदारी सांस्त्थेच्या सवज

[ ] भागीदारी सांस्त्था ककां वा सांघ भागीदाराांचे राष्ट्रीयत्व अथवा
सांघाचे / सदस्त्याांचे राष्ट्रीयत्व

TIN क्रिाांक *

गौण खनिजाचे िाव *

गौण खनिज कोणत्या

कािासाठी वापरले जाईल? *

उत्खिि करावयाच्या गौण

खनिजाचे आकारिाि
ब्रासिध्ये *
उत्खिि करावयाच्या गौण खनिजाच्या जागेचा तपशील *

जागा िालकाचे िाव *

गाव तालक
ु ा

जजल्िा पपि कोड

जमििीचा तपशील *
गट क्रिाांक/ जमििीचा सव्िे क्रिाांक

क्षेरफळ (याडज /चौरस िीटर/एकर/िे तटर)

जमििीची जस्त्थनत आणण

वणजि*

ककती कालावधीसाठी अजज पासूि पयंत

केला आिे * DD MM YYYY DD MM YYYY

क्र. वाििाांचा िोंदणी क्रिाांक

1
वाितुकीसाठी वापरावयाच्या
2
वाििाांचा तपशील
3

(* अनिवायज िाहिती)

स्त्वघोषणापर
 िी _________________________________ याांचा िल
ु गा / िल
ु गी वय __________ वषे, व्यवसाय _______________________ रािणार

______________________ घोपषत करतो / करते की वरील सवज िाहिती िाझ्या व्यजततगत िाहिती व सिजुतीिुसार खरी आिे . सदर

िाहिती खोटी आढळूि आल्यास, भारतीय दां ड सांहिता 1960 कलि 199 व 200 व अन्य / सांबांधधत कायद्यािुसार िाझ्यावर खटला

भरला जाईल व त्यािस

ु ार िी मशक्षेस पार रािीि, याची िला पण
ू ज जाणीव आिे .

हठकाण : अजजदाराची स्त्वाक्षरी :

हदिाांक : अजजदाराचे िाव :

जोडलेल्या कागदपराांची यादी

(आवश्यक कागदपरे जोडली असल्यास [√] अशी खूण करावी अन्यथा [X] अशी खूण करावी.)
अनिवायज कागदपरे

१. अजजदाराचे छायाधचर [ ]

ओळखीचा पुरावा - ितदार ओळखपर / पारपर / वाििचालक अिुज्ञजतत / आर एस बी वाय काडज / नििशासकीय
२. [ ]
ओळखपर / पॅि काडज / िरारोियो जॉब काडज / आधार काडज

पत्त्याचा पुरावा - ितदार यादीचा उतारा / पाणीपट्टी पावती / 7/12 आणण ८ अ चा उतारा / भाडेपावती / दरू ध्विी
३. दे यक / मशधापत्ररका / वीज दे यक / िालित्ता करपावती / िालित्ता िोंदणी उतारा / आधार काडज / पारपर / [ ]
वाििचालक अिुज्ञजतत

रहिवासाचा पुरावा - रहिवासी असल्याबाबत तलाठी याांिी हदलेला दाखला / रहिवासी असल्याबाबत ग्रािसेवक याांिी
४. [ ]
हदलेला दाखला / रहिवासी असल्याबाबत त्रबल कलेतटर याांिी हदलेला दाखला

५. सांबांधधत जमििीचा 7/12 चा उतारा [ ]

६. उत्खिि करावयाच्या जागेचा टोच िकाशा [ ]

७. ग्रािपांचायतीचे िा-िरकत प्रिाणपर [ ]

८. अकृषक परवािगी [ ]

लागू असल्यास जोडावयाची अनतररतत कागदपरे

१. अजजदार जमििीचा िालक असल्यास जमििीच्या िालकीबाबत पुरावे. [ ]

२. जमििीची िालकी रयस्त्थ व्यततीकडे असल्यास सांबांधधत जमििीचे रु. 100/- च्या स्त्टँ प पेपरवरील सांितीपर [ ]

३. िांडळ अधधकारी अिवाल [ ]

४. शासकीय बेबाकी प्रिाणपर [ ]

५. अजजदाराचे पॅि काडज [ ]