पिकिेरा स्वयं घोषणाित्र

मी………………………………………………………………………………………………………………………रा. ………….………………….

ता. ………………………………. जि. …………………………… येथील रजिवासी असून सात बारा / आठ अ प्रमाणे माझ्या
नावे मौिे. ………………………. या जठकाणी एकूण क्षेत्र. ……िे . …… आर. असून सन 2020-2021 खरीप िं गाम
या वर्षाकजरता सदरील शेत िजमनीमध्ये खालील जपके घेतली आिे त.

त्याकजरता खालील प्रमाणे जपकपेराचे स्वयंघोर्षनापत्र दे त आिे .

पिकाचे िेरणी क्षे त्र

अ.क्र. गाव गट क्रमांक
नाव पिनांक हे क्टर आर

एकू ण

आधार कार्ड क्रमांक :

बॅक खाते क्रमांक :

बँकेचे नाव : ………………………………………………………………….. गाव (शाखा) ………………………………….

IFSC कोर् ……………………………………………………….

मोबाईल क्रमांक :

वर जदलेली सदर माजिती जि खरी असून चुकीची आढळल्यास कायदे शीर कायडवािीस सवडस्वी मी स्वत:
िबाबदार रािील.

पिकाण : शे तकरी स्वाक्षरी / डाव्या हाताचा अंगिा

पिनांक : ……….…………………………………………………

टीप : जवम्याच्या संदर्भात केंद्रचालक कोणत्यािी िबाबदारीस पात्र रािणार नािी, फक्त जवमा र्भरल्याची
जवबनचूक पावती देणे िी केंद्रचालकाची िबाबदारी आिे .