ग्रामपंचायत/महानगरपालिका/नगरपंचायत/नगरपालिका/नगरपररषद यांच्या मार्फत बांधकाम कामगारास

मागीि वषाफत 90 ददवस ककं वा अधधक ददवस काम केल्याचे प्रमाणपत्र

जावक क्रमांक : ………………………… जावक ददनांक :…………………………

पासपोर्फ साईज र्ोर्ो

(प्राधधकृत
अधधकाऱयांमार्फत
साक्ांककत)
ग्रामपंचायत/महानगरपालिका/नगरपंचायत/नगरपालिका/नगरपररषदे चे नाव:………………………………………………….
अधिकाऱ्याचे नाव: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
पद: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
तािक
ु ा: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
पपन कोड: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
इमारत व इतर बांिकाम कामगार (रोजगार पवननयमन व सेवा शती) अधिननयम, 1996 व
महाराष्ट्र इमारत व इतर बांिकाम कामगार ( रोजगार पवननयमन व सेवा शती) ननयम 2007 अन्वये
बांिकाम कामगार िाभार्थी म्हणून खािी नमूद बांिकाम कामगारास नाका बांिकाम कामगार म्हणुन
नोंदणी करण्यासाठी 90 ददवस काम केल्याचे प्रमाणपत्र दे ण्यात येत आहे .
बांिकाम कामगारांचे नाव: ……………………………………………………………………………………………………………………………
कामगाराचा पत्ता : ………………………………………………………………………………वय……………………………………वषष
गाव: ………………………………तािुका………………………………………जजल्हा: ………………………………………………………………
पपन कोड: ……………………………………संपकष क्रमांक…………………………………………………………………………………………..
कामाचा प्रकार/स्वरुप : …………………………………………………………………………………………………………………………………
कामगाराच्या सध्याच्या कामाचे दिकाण व पत्ता :-…………………………………………………………………………………..
गाव : ………………………………………………………… तािुका : ……………………………………जजल्हा : ………………………………
पपन कोड : …………………………………………………………नमुद बांिकाम कामगाराची ननयुक्ती दद……………………………..
ददवसाचे वेतन : ………………………………………………
मागीि वषाफत बांधकाम कामगाराने 90 ददवस ककं वा त्यापेक्ा अधधक ददवस काम केल्याचा तपशीि :-
1 2 3 4
ननयोक्तत्याचे/िे केदाराचे/ववकासकाचे
/मािकाचे नाव
ननयोक्तत्याचा/िे केदाराचा/
कववकासकाचा/मािकाचा पत्ता
मोबाईि/भ्रमण्धध्वनी क्रमांक

कामाचा या तारखेपासून
कािावधी तारखेपयंत

ननयोक्तत्याची/िे कदाराची/
ववकासकाची/मािकाची सही

प्राधधकृत अधधकाऱयाची सही व लशक्तका