पिकिेरा बाबत स्वयंघोषणाित्र

(कृ षी, िशुसंवर्धन, दुग्र्व्यवसाय पवकास व मत्सस्य व्यवसाय पवभाग शा.पन.कर.प्रिीवीयो./२०२०/प्र.क्र.४०/११ऐ/दद.२८जून२०२०)

मी............................................................................................................. रा ……..........................

ता. ........................... पज. .............................. येथील रपिवासी असून सात बारा / आठ अ प्रमाणे माझे नावे मौजे
.....................................................मध्ये एकू ण क्षेत्र ................ िे.आर. एवढे असून सन २०२०-२१ खरीि
िंगाम या वषाधकररता सदरील शेत जपमनीमध्ये खालील पिके घेतली जात आिेत

त्सयाकररता खालील प्रमाणे पिकिेराचे स्वयंघोषणाित्र देत आिे.

अ. क्षेत्र
गाव गट क्रमांक पिकाचे नाव िेरणी ददनांक
क्र. िेक्टर आर
1

एकू ण

आर्ार कार्ध नं.

बँक खाते नं.

बँकेचे नाव __________________________________गाव (शाखा)________________________

IFSC _________________________________

मोबाईल नं .

टीि :- पवम्याच्या संदभाधत कें द्रचालक कोणत्सयािी जबाबदारीस िात्र रािणार नािी, फक्त पवमा भरल्याची पबनचूक िावती देणे िी
कें द्रचालकाची जबाबदारी आिे.

वर ददलेली सदर मापिती पि खरी असून चुकीची आढळल्यास कायदेशीर कायधवािीस सवधस्वी मी स्वतः जबाबदार रािील.

रठकाण : शेतकरी स्वाक्षरी / र्ाव्या िाताचा अंगठा

ददनांक : ____________________________________