साईनाथ मित्र िडं ळ

दत्त िगर, िालासोपारा पव

ु ण - ४०१२०९
निवडणक
ू िामाांकि फॉमण- २०२२
(फॉर्म १ - सर्म पोस्टसाठी उर्ेदर्ाराांनी भरार्ा)

या पदासाठी निवडणक
ू लढवणे : ____________

पण
ू ण िाव:- ________________________________________

आधार/पॅि क्रमाांक :- ___________________________________

जन्म तारीख:- ___/___/_______ तम

ु चा फोटो येथे सांलग्ि करा

मोबाईल क्रमाांक :- __________________

ई - मेल आयडी:- _____________________

पात्रता:- ____________________________________ हस्ताक्षर:-

सध्याचा पत्ता:- _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

कायमचा पत्ता:- ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

हमीपत्र

र्ी श्री/श्रीर्ती ___________________________ येथे र्ी र्रील र्ाहिती खरी असल्याचे घोषित केले आिे . र्ी सर्म ननर्डणक
ू ननयर् नीट
र्ाचले आिेत आणण र्ी र्चन दे तो की साईनाथ मर्त्र र्ांडळाच्या अखांडतेचे र्ी रक्षण करीन.

ददिाांक :- हस्ताक्षर िमि

ु ा हस्ताक्षर
(निवडणक
ू सममतीसमोर अांगठ्याचा ठसा)

●सांलग्ि दस्तऐवजाची यादी:-

१. ओळख परु ावा प्रत
२. पत्ता परु ावा प्रत

साईिाथ ममत्र मांडळ

(सांस्थापक- अजय प्रजापती)