ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÁT HÀNH THẺ TÍN DỤNG TPBANK

KIÊM HỢP ĐỒNG SỬ DỤNG THẺ

Áp dụng cho hồ sơ đăng ký trực tuyến

I. THÔNG TIN PHÁT HÀNH THẺ TÍN DỤNG

Loại thẻ TPBank EVO

Hạn mức đề nghị VND 14,000,000VNĐ
Hạn mức này là tạm thời và có thể thay đổi theo quyết định của TPBank từng thời kỳ.

II. THÔNG TIN CHỦ THẺ CHÍNH

Họ và tên NGUYỄN NGỌC KIỀU OANH

Quốc tịch Việt Nam Ngày sinh 19/02/1998 Giới tính

Số CMND/CCCD 091198002006 Ngày cấp 25/03/2022

Nơi cấp CỤC TRƯỞNG CỤC CẢNH SÁT QUẢN LÝ HÀNH CHÍNH VỀ TRẬT TỰ XÃ HỘI Nam ✔ Nữ

Số CMND cũ (nếu có) 371831424

Trình độ học vấn Trung học Đại học Khác
Cao Đẳng Sau Đại học
Tình trạng hôn nhân Độc thân Đã kết hôn Khác
Góa Ly hôn / Ly thân

Họ và tên mẹ của Chủ thẻ hoặc Tên trường tiểu học của Chủ thẻ (để xác minh Chủ thẻ) Hồng Bàng
Thông tin liên lạc

Địa chỉ thường trú

382/5 NGUYỄN BỈNH KHIÊM Phường Vĩnh Quang Thành phố Rạch Giá Tỉnh Kiên Giang

Địa chỉ nơi ở hiện tại (nếu khác địa chỉ thường trú)
307G/10 Nguyễn Văn Linh, Khu Vực 3 Phường An Khánh Quận Ninh Kiều Thành
phố Cần Thơ
Địa chỉ liên lạc/Địa chỉ trả thẻ
Nơi ở hiện tại ✔ Cơ quan Khác

Địa chỉ email kieuoanh0298@gmail.com Điện thoại di động 0949798465

III. THÔNG TIN NGHỀ NGHIỆP

Tên công ty hiện tại Trung tâm Y tế huyện Giồng Riềng Điện thoại Cơ quan

Địa chỉ cơ quan Khu Phố 8 Thị Trấn Giồng Riềng Huyện Giồng Riềng Tỉnh Kiên Giang

Loại hợp đồng Có thời hạn ......... tháng Không xác định thời hạn Chức vụ hiện nay

Loại hình doanh nghiệp Sở hữu nhà nước Hành chính, sự nghiệp nhà nước Cổ phần Lực lượng vũ trang
Tư nhân/Hộ kinh doanh cá thể Công ty nước ngoài/liên doanh TNHH trong nước Khác, xin ghi rõ

V. THÔNG TIN GIA ĐÌNH VÀ NGƯỜI THÂN

Họ và tên vợ/chồng/người thân 1

Điện thoại di động 0917487622

Quan hệ Vợ/Chồng Bố/Mẹ Con Khác, xin ghi rõ

Họ và tên người thân 2

Điện thoại di động 0584368229

Quan hệ Vợ/Chồng Bố/Mẹ Con Khác, xin ghi rõ

IV. THÔNG TIN THU NHẬP

Thu nhập hàng tháng 6000000 VNĐ

Hình thức nhận lương Tiền mặt Chuyển khoản qua Ngân hàng (xin ghi rõ)

VI. ĐĂNG KÝ THANH TOÁN TỰ ĐỘNG

Tỉ lệ thanh toán Thanh toán tối thiểu

VII. ĐĂNG KÝ HẠN MỨC CHI TIÊU ONLINE

Đăng ký

Văn bản này chứa các thông tin là tài sản của TPBank; Nghiêm cấm sao chép, in ấn dưới bất cứ hình thức nào nếu không được sự cho phép của cấp có thẩm quyền TPBank. Trang 1/2
BM0 _________________________
 VIII. THÔNG TIN BỔ SUNG CHO MỤC ĐÍCH TUÂN THỦ FATCA

Quý khách có dấu hiệu Hoa Kỳ nào trong số các dấu hiệu dưới đây không? Không
Trường hợp chọn “Có” Quý khách vui lòng tích vào các dấu hiệu dưới đây và điền mẫu đơn W9 hoặc W-8 BEN do Ngân hàng cung cấp
và bổ sung các tài liệu chứng minh theo quy định của FATCA. để xác thực thông tin Có

Quý khách là công dân Hoa Kỳ hoặc là thường trú nhân hợp pháp tại Hoa Kỳ (có thẻ xanh)? Có Không

Quý khách có sinh ra tại Hoa Kỳ không (Nơi sinh tại Hoa Kỳ)? Có Không

Quý khách có cung cấp hướng dẫn chuyển tiền thường xuyên nào tới một tài khoản được duy trì tại Hoa Kỳ hoặc hướng dẫn Có Không
nhận tiền thường xuyên từ 1 địa chỉ tại Hoa Kỳ hay không?

Quý khách có một địa chỉ Hoa Kỳ (bao gồm cả địa chỉ hộp thư P.O.box) hay số điện thoại Hoa Kỳ không? Có Không

Quý khách có ủy quyền cho người có địa chỉ tại Hoa Kỳ không? Có Không

Quý khách có địa chỉ "gửi qua" hoặc "giữ thư" là địa chỉ duy nhất của Quý khách tại Hoa Kỳ hay không? Có Không

IX. XÁC NHẬN

1. Tôi xác nhận những thông tin khai báo Đề nghị phát hành thẻ tín dụng TPBank kiêm hợp đồng sử dụng thẻ ("Đơn đề nghị") là đúng sự thật và hoàn
toàn chịu trách nhiệm về các tài liệu, thông tin đã cung cấp.
2. Bằng việc ký tên/xác nhận dưới đây, Tôi xác nhận đã đọc, hiểu rõ và đồng ý với các nội dung của Bản điều kiện, điều khoản phát hành và sử dụng thẻ
tín dụng Quốc tế của Ngân hàng TMCP Tiên phong, Điều kiện và Điều khoản mở và sử dụng tài khoản thanh toán và Bản điều khoản, điều kiện về
việc đăng ký sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện từ - eBank ("Điều kiện Điều khoản") được công bố trên website www.tpb.vn có hiệu lực tại thời điểm
Tôi ký/xác nhận Đơn đề nghị này là một phần không tách rời của Đơn đề nghị này, tạo thành một Hợp đồng phát hành và sử dụng thẻ tín dụng Quốc tế
, Hợp đồng mở và sử dụng tài khoản thanh toán giữa Tôi và Ngân hàng ("Hợp đồng") và có hiệu lực từ ngày được Ngân hàng xác nhận. Tôi xác nhận
đồng ý rằng Ngân hàng có quyền sửa đổi, bổ sung Điều kiện Điều khoản tại bất kỳ thời điểm nào và thực hiện thông báo cho chúng tôi theo cách mà
Ngân hàng cho là phù hợp và các nội dung sửa đổi bổ sung sẽ có giá trị ràng buộc Tôi nếu Tôi tiếp tục sử dụng thẻ sau thời điểm sửa đổi, bổ sung có
hiệu lực.
3. Tôi xác nhận đồng ý và chịu sự ràng buộc đầy đủ bởi toàn bộ nội dung của Bản Điều khoản và Điều kiện của Chương trình trả góp 0% Lãi suất được
TPBank áp dụng cho Sản phẩm và giao dịch thẻ tín dụng trả góp nếu Tôi tham gia chương trình này.
4. Tôi cam kết chịu trách nhiệm đối với tất cả các giao dịch phát hàng thẻ phát sinh bao gồm các khoản phí phát sinh theo quy định của TPBank liên quan
đến việc sử dụng thẻ theo Hợp đồng. Tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm quản lý và sử dụng tài khoản và các dịch vụ đã đăng ký theo quy định của
Pháp luật và TPBank, thanh toán đầy đủ các khoản phí liên quan đối với tài khoản và các dịch vụ đã đăng ký theo biểu phí của TPBank.
5. Tôi đồng ý sử dụng hình thức nhận Mã số xác định Chủ thẻ (gọi tắt là PIN) qua tin nhắn SMS.
6. Tôi đồng ý cho TPBank cung cấp thông tin tín dụng của Tôi tại TPBank cho, và/hoặc được cung cấp sản phẩm thông tin tín dụng có thông tin định
danh của Tôi bởi các công ty thông tin tín dụng sau đây:
i. Công ty Cổ phần Thông tin tín dụng Việt Nam (Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số 0102547296 cấp lần đầu ngày 27/11/2007, Giấy chứng
nhận đủ điều kiện hoạt động thông tin tín dụng số 1184/GCN-NHNN),
ii. Các công ty thông tin tín dụng khác mà TPBank là tổ chức tham gia trong từng thời kỳ.
Nội dung thông tin tín dụng được cung cấp, việc cung cấp, xử lý thông tin tín dụng, sử dụng sản phẩm thông tin tín dụng có thông tin định danh của
Tôi được công ty thông tin tín dụng cung cấp được thực hiện đảm bảo phù hợp với quy định của pháp luật có liên quan
Họ và tên khách hàng: NGUYỄN NGỌC KIỀU OANH Chữ ký Chủ thẻ Khách hàng NGUYỄN NGỌC KIỀU
OANH
Đồng ý và đã kí vào lúc 12 giờ 42 phút
Ngày / / ngày 03/12/2023

X. PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG

Thông tin liên hệ CV bán hàng Thông tin Khách hàng tại Ngân hàng
Họ và tên Số CIF
Miscode CBBH
Số TKTT
Email

Ngày nhận hồ sơ / / Chữ ký Phê duyệt

Đánh giá nhận xét:

Chấp thuận Hạn mức đề xuất

Kiểm duyệt
Loại thẻ đề xuất
Họ và tên Ngày / / Từ chối (ghi rõ lý do)

Chức vụ Chữ ký Họ và tên Ngày / /

Chức vụ Ký và đóng dấu

Văn bản này chứa các thông tin là tài sản của TPBank; Nghiêm cấm sao chép, in ấn dưới bất cứ hình thức nào nếu không được sự cho phép của cấp có thẩm quyền TPBank. Trang 2/2
BM0 _________________________