AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

KLINIK SYIFA MEDIKA PANUMBANGAN

NAMA UNIT :
BULAN/TAHUN :

Waktu
Jumlah Jumlah
Tanggal Pengamatan Nama Petugas Lima Moment Mencuci Tangan
No Jenis Kegiatan Nama Observer Seluruh Peluang
Pengamatan (10 menit s.d Yang di Observasi
Peluang Dilakukan
20 menit) SBK SBA SDC SDK SDL
……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W ……..R/W

Jumlah Total

SBK : Sebelum Kontak Dengan Pasien Penanggung Jawab Unit :

SBA : Sebelum Tindakan Aseptik Koordinator KKT :
SDC : Sesudah Kontak Dengan Cairan Tubuh Pasien Numerator :
SDK : Sesusah Kontak Dengan Pasien Denumerator :
SDL : Sesudah Kontak Dengan Lingkungan Pasien