PERNAH

MEMOHON
TIDAK PERNAH
MEMOHON

GERAN KOMUNITI SUBANG JAYA SMART VIBRANT

(SUBANG JAYA SMART VIBRANT COMMUNITY GRANTS – SJSVCG)
TAHUN 2023

BORANG PERMOHONAN

i. SENARAI SEMAK

SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERIKUT BERSAMA-SAMA BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP:

(TANDAKAN √ DI RUANG BERKAITAN)
PEMOHON URUS SETIA

1. SURAT PERMOHONAN
2. KERTAS CADANGAN PROJEK / PROGRAM
3. MAKLUMAT PENDAFTARAN PERTUBUHAN / SYARIKAT
(sertakan salinan sijil / dokumen, jika berkenaan)
4. DOKUMEN SOKONGAN:
i. SURAT KEBENARAN PENGGUNAAN TANAH / KEMUDAHAN
JIKA PROJEK MELIBATKAN PENGGUNAAN HARTA PEMILIK
KETIGA (jika berkenaan)
ii. SURAT SETUJU PENYERTAAN DENGAN RAKAN KONGSI
(jika berkenaan)
iii. SURAT SUMBANGAN BANTUAN DARIPADA STAKEHOLDER
YANG LAIN (jika berkenaan)
5. SOKONGAN DARIPADA AHLI MAJLIS MBSJ
6. PENGHANTARAN PERMOHONAN DALAM BENTUK DIGITAL
MENERUSI E-MEL

ii. SERAHAN BORANG PERMOHONAN

BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP PERLU DIHANTAR KE ALAMAT BERIKUT SEBELUM 31 JULAI 2023

URUS SETIA GERAN KOMUNITI MBSJ

Jabatan Korporat dan Pengurusan Strategik

Majlis Bandaraya Subang Jaya
Persiaran Perpaduan, USJ 5, 47610 Subang Jaya
Selangor Darul Ehsan.
: 03 – 80263131 sambungan 4038 / 4313 / 7400
: gerankomuniti@mbsj.gov.my

GERAN KOMUNITI SUBANG JAYA SMART VIBRANT TAHUN 2023 1

 PEMAKLUMAN : GUNAKAN 1 BORANG UNTUK 1 PERMOHONAN SAHAJA

A. MAKLUMAT PEMOHON (*Ruang Wajib Diisi)

1. NAMA ORGANISASI* :

2. ALAMAT ORGANISASI* :

3. PEGAWAI YANG BOLEH DIHUBUNGI* :

4. NO.TELEFON : (P) (HP)*

5. EMEL* :

6. THEMATIC YANG DIPOHON : (TANDAKAN √ DI RUANG BERKAITAN, BOLEH TANDA LEBIH DARIPADA SATU)

BANDAR HIJAU BANDAR SIHAT

BANDAR SEJAHTERA
+ BANDAR MESRA WANITA BANDAR MAKMUR

BANDAR PINTAR BANDAR SELAMAT

+ BANDAR PEMBELAJARAN + BANDAR BERDAYA TAHAN

B. CADANGAN PROJEK

TAJUK PROJEK* : __

LOKASI PROJEK* :

JENIS PROJEK BUTIRAN PROGRAM TEMPOH MASA PERUNTUKAN

JUMLAH PERUNTUKAN

(SILA GUNA HELAIAN LAIN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI)

GERAN KOMUNITI SUBANG JAYA SMART VIBRANT TAHUN 2023 2

 **SYARAT TAMBAHAN YANG PERLU DIPATUHI :

SILA NYATAKAN NAMA DAN NO.TELEFON PEMEGANG TARUH LAIN, JIKA BERKAITAN:

1. _ NO.TELEFON (P/HP):

2. _ NO.TELEFON (P/HP):

C. BUTIR - BUTIR KEMAJUAN PROJEK YANG PERNAH DILULUSKAN (Bagi Penerima Geran Daripada Agensi Lain)

1. NAMA PROJEK :

2. LOKASI :

3. TAHUN :

4. JUMLAH YANG DILULUSKAN :

5. PERINGKAT KEMAJUAN :

i. * SIAP DAN MASIH BERJALAN

ii. * SIAP DAN TAMAT

iii. * MASIH DALAM PELAKSANAAN (jika ya, nyatakan %)

iv. MASIH DALAM PROSES PERANCANGAN

v. BELUM MULA LAGI

vi. LAIN - LAIN, SILA NYATAKAN

* sila sertakan laporan kemajuan projek bergambar dan maklumat berkenaan serta helaian lain jika pernah
diluluskan lebih dari satu projek*

D. PERAKUAN PEMOHON*

DENGAN INI, SAYA MENGAKUI BAHAWA SEGALA KETERANGAN DI ATAS DAN DOKUMEN YANG
DIKEMUKAKAN ADALAH BENAR DAN SAH. SAYA JUGA BERSETUJU MENGEMUKAKAN DOKUMEN TAMBAHAN
DAN BUTIRAN LAIN YANG DIPOHON OLEH MBSJ UNTUK TUJUAN PENGESAHAN. SAYA JUGA
BERTANGGUNGJAWAB SEPENUHNYA KE ATAS RISIKO DAN LIABILITI, JIKA ADA, DALAM MENGEMUKAKAN
PERMOHONAN INI DAN KETIKA MELAKSANAKAN PROJEK / INISIATIF YANG DILULUSKAN. SAYA JUGA
BERSETUJU SEKIRANYA SAYA GAGAL MEMBERIKAN KERJASAMA, PIHAK MBSJ BERHAK MENOLAK
PERMOHONAN INI.

TANDATANGAN :
& COP ORGANISASI

NAMA PEMOHON :

TARIKH :

GERAN KOMUNITI SUBANG JAYA SMART VIBRANT TAHUN 2023 3

E. SOKONGAN AHLI MAJLIS MBSJ*

DENGAN INI SAYA MENYOKONG PERMOHONAN TERSEBUT SEPERTI DI ATAS.

TANDATANGAN :
& COP RASMI

NAMA :

TARIKH :

KEGUNAAN URUS SETIA:

*PERMOHONAN LENGKAP DITERIMA / TIDAK DITERIMA …………………………………

TANDATANGAN
PEGAWAI : ………………………………………………………..

NAMA : ………………………………………………………..

JAWATAN : ………………………………………………………..

TARIKH : ………………………………………………………..

*potong mana yang tidak berkaitan

GERAN KOMUNITI SUBANG JAYA SMART VIBRANT TAHUN 2023 4