PERNAH

MEMOHON
TIDAK PERNAH
MEMOHON

GERAN KOMUNITI UNTUK PETALING JAYA MAMPAN 3.0

(COMMUNITY GRANT FOR PJ SUSTAINABILITY) TAHUN 2021

BORANG PERMOHONAN

i. SENARAI SEMAK

SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERIKUT BERSAMA-SAMA BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP:

(TANDAKAN √ DI RUANG BERKAITAN)
PEMOHON URUSETIA

1. SURAT PERMOHONAN
2. CADANGAN PROJEK (sertakan laporan, jika berkenaan)
3. MAKLUMAT PENDAFTARAN PERTUBUHAN / SYARIKAT
(sertakan salinan sijil / dokumen, jika berkenaan)
4. DOKUMEN SOKONGAN:
i. SURAT KEBENARAN PENGGUNAAN TANAH / KEMUDAHAN
JIKA PROJEK MELIBATKAN PENGGUNAAN HARTA PEMILIK
KETIGA (jika berkenaan)
ii. SURAT SETUJU PENYERTAAN DENGAN RAKAN KONGSI
(jika berkenaan)
iii. SURAT SUMBANGAN BANTUAN DARIPADA STAKEHOLDER
YANG LAIN (jika berkenaan)
5. SOKONGAN DARIPADA AHLI MAJLIS MBPJ
6. PENGHANTARAN PERMOHONAN DALAM BENTUK DIGITAL
MENERUSI E-MEL
7. PERMOHONAN BERBENTUK KAJIAN YA TIDAK
(jika ya, syarat dan mekanisma tambahan terpakai)

ii. SERAHAN BORANG PERMOHONAN

BORANG PERMOHONAN YANG LENGKAP PERLU DIHANTAR KE ALAMAT BERIKUT SEBELUM 30 OGOS
2021:

URUSETIA GERAN KOMUNITI UNTUK PETALING JAYA MAMPAN

Jabatan Pengurusan Sisa Pepejal & Pembersihan Awam,
Majlis Bandaraya Petaling Jaya,
Tingkat 20, Menara MBPJ,
Jalan Tengah, 46200 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan.
: 03 - 7954 1440
: 03 - 7954 1579
: gerankomuniti3.0@mbpj.gov.my
1
 PEMAKLUMAN : GUNAKAN 1 BORANG UNTUK 1 PERMOHONAN SAHAJA

A. MAKLUMAT PEMOHON (*Ruang Wajib Diisi)

1. NAMA ORGANISASI* : __________________________________________________________

2. ALAMAT ORGANISASI* : ___________________________________________________________

3. PEGAWAI YANG DIHUBUNGI* : ______________________________________________________

4. NO.TELEFON : (P) _______________________________ (HP)* ____________________________

5. EMEL* : _________________________________________________________________________

6. BIDANG YANG DIPOHON : (TANDAKAN √ DI RUANG BERKAITAN, BOLEH TANDA LEBIH DARIPADA SATU)

SMART CITY & DIGITAL ECONOMY CHILD FRIENDLY CITY

BANDAR HIJAU & GREEN ECONOMY LEARNING CITY

PENGANGKUTAN & INFRASTRUKTUR

CIRCULAR ECONOMY & 3R
BERDAYATAHAN
LOW CARBON CITY UNIVERSAL DESIGN

BANDAR SELAMAT SOCIETY 5.0

B. CADANGAN PROJEK

TAJUK PROJEK* : ________________________________________________________________________

LOKASI PROJEK* : _______________________________________________________________________

JENIS PROJEK BUTIRAN PROGRAM TEMPOH MASA PERUNTUKAN

1. COMMUNICATION,
EDUCATION AND
PUBLIC AWARENESS
(CEPA)

2. PERKHIDMATAN /
SERVIS

3. INFRASTRUKTUR
(peruntukan tidak
melebihi 30%)

4. KAJIAN*

5. NETWORKING /
JARINGAN

JUMLAH PERUNTUKAN
(SILA GUNA HELAIAN LAIN SEKIRANYA RUANG TIDAK MENCUKUPI)

2
 **SYARAT TAMBAHAN YANG PERLU DIPATUHI

SILA NYATAKAN NAMA DAN NO.TELEFON PEMEGANG TARUH LAIN, JIKA BERKAITAN:

1. _______________________________________ NO.TELEFON (P/HP): ________________________

2. _______________________________________ NO.TELEFON (P/HP): ________________________

C. BUTIR - BUTIR KEMAJUAN PROJEK YANG PERNAH DILULUSKAN (Bagi Penerima Geran Tahun 2019 & 2020)

1. NAMA PROJEK : __________________________________________________

2. LOKASI : __________________________________________________

3. TAHUN : __________________________________________________

4. JUMLAH YANG DILULUSKAN : _____________________

5. PERINGKAT KEMAJUAN :

i. * SIAP DAN MASIH BERJALAN

ii. * SIAP DAN TAMAT

iii. * MASIH DALAM PELAKSANAAN (jika ya, nyatakan ____%)

iv. MASIH DALAM PROSES PERANCANGAN

v. BELUM MULA LAGI

vi. LAIN - LAIN, SILA NYATAKAN _________________________

* sila sertakan laporan kemajuan projek bergambar dan maklumat berkenaan

D. PERAKUAN PEMOHON*

DENGAN INI SAYA MENGAKUI BAHAWA SEGALA KETERANGAN DI ATAS DAN DOKUMEN YANG
DIKEMUKAKAN ADALAH BENAR DAN SAH. SAYA JUGA BERSETUJU MENGEMUKAKAN DOKUMEN
TAMBAHAN DAN BUTIRAN LAIN YANG DIPOHON OLEH MBPJ UNTUK TUJUAN PENGESAHAN. SAYA JUGA
BERTANGGUNGJAWAB SEPENUHNYA KE ATAS RISIKO DAN LIABILITI, JIKA ADA, DALAM
MENGEMUKAKAN PERMOHONAN INI DAN KETIKA MELAKSANAKAN PROJEK / INISIATIF YANG
DILULUSKAN. SAYA JUGA BERSETUJU SEKIRANYA SAYA GAGAL MEMBERIKAN KERJASAMA, PIHAK MBPJ
BERHAK MENOLAK PERMOHONAN INI.

TANDATANGAN : ________________________________
& COP ORGANISASI

NAMA PEMOHON : ________________________________

TARIKH : ________________________________

3
E. SOKONGAN AHLI MAJLIS MBPJ*

DENGAN INI SAYA MENYOKONG PERMOHONAN TERSEBUT SEPERTI DI ATAS.

TANDATANGAN : ________________________________
& COP RASMI

NAMA : ________________________________

TARIKH : ________________________________

KEGUNAAN URUSETIA:

*PERMOHONAN LENGKAP DITERIMA / TIDAK DITERIMA …………………………………

TANDATANGAN
PEGAWAI PENGUASA : ………………………………………………………..

NAMA : ………………………………………………………..

JAWATAN : ………………………………………………………..

TARIKH : ………………………………………………………..

*potong mana yang tidak berkaitan