‫‪١٤٤٤ / ٠٩ /‬هـ‬ ‫محضر ضبط واقعه بتاريخ‬

‫نوع المخالفة‬ ‫الجنسية‬ ‫رقم اإلقامة او الجواز‬ ‫السم‬

‫نقر نحن الموقعين ادناه بأنه بتاريخ الموضح أعاله واثناء‬

‫تواجدنا الميداني ورصد المالحظات والمخالفات حيث تم‬
‫مالحظة الموضح بيانته بارتكابه المخالفة التالية (‬

‫)‬
‫وجرى التحفظ عليه وحفًظ ا للواقع جرى اعداد هذا المحضر ‪.‬‬

‫المقر بما فيه ‪:‬‬ ‫رجل الضبط ‪:‬‬

‫االسم ‪/‬‬ ‫االسم ‪/‬‬
‫رقم اإلقامة او الجواز ‪/‬‬ ‫الرتبة ‪/‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬ ‫رقم الجوال ‪/‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬
‫رجل الضبط ‪:‬‬
‫االسم ‪/‬‬
‫الرتبة ‪/‬‬
‫رقم الجوال ‪/‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬