‫التاريخ ‪..............

:‬‬
‫الموافق ‪202 / / :‬م‬
‫اإلدارة العامة لشرطة السٌر‬
‫‪/ /‬‬ ‫المرفقات ‪:‬‬ ‫شرطة سٌر أمانة العاصمة‬

‫لطلب الحصول على رقم جدٌد نقل ملكٌة‬

‫مالحظة ‪ٌ :‬جب تعبئة البٌانات بخط واضح وأي تعدٌل أو كشط ٌلغٌها‬

‫م‬ ‫تارٌخ المٌالد ‪/ /‬‬ ‫الجنس ‪:‬‬ ‫الجنسٌة ‪:‬‬ ‫اسم مالك المركبة ‪:‬‬
‫نوعها ‪:‬‬ ‫رقم البطاقة ‪:‬‬ ‫محافظة‬ ‫ناحٌة‬ ‫محل المٌالد ( مدٌنة ‪ /‬قرٌة ) ‪:‬‬
‫مكان العمل‬ ‫المهنة ‪:‬‬ ‫م من ‪:‬‬ ‫تارٌخ صدورها ‪/ / :‬‬
‫رقم تلفون محل العمل ‪:‬‬ ‫نوع العمل ‪:‬‬
‫مالحظة ‪ٌ :‬جب ذكر أسماء وعناوٌن شخصٌن من أقرب الناس لمقدم الطلب لرجوع إلٌهما عند الحاجة‬
‫رقم التلفون ‪:‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬ ‫‪1‬ـ االسم ‪:‬‬
‫رقم التلفون ‪:‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬ ‫‪2‬ـ االسم‬

‫نوع التجارة ‪:‬‬ ‫االسم التجاري ‪:‬‬ ‫اس م الضمٌن ‪:‬‬

‫رقم التلفون ‪:‬‬ ‫رقم المحل ‪:‬‬ ‫العنوان ‪:‬‬
‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫تارٌخ المٌالد ‪/‬‬ ‫مكان صدوره ‪:‬‬ ‫رقم السجل التجاري إن وجد ‪:‬‬
‫االسم ‪:‬‬
‫التوقٌع ‪:‬‬

‫رقم الشارع‬ ‫شارع ‪:‬‬ ‫حارة ‪:‬‬ ‫حً ‪:‬‬

‫رقم التلفون ‪:‬‬ ‫رقم المنزل‪:‬‬ ‫نوم السكن ‪:‬‬
‫محافظة ‪:‬‬ ‫ناحٌة ‪:‬‬ ‫عزلة ‪:‬‬ ‫( سكان القرى ) اسم القرٌة ‪:‬‬
‫أوكد إلدارة المرور صحة البٌانات أعاله هذا وأتحمل النتائج المترتبة على صحتها فً حالة استدعاء‬ ‫أنا عاقل حارة ‪:‬‬
‫المذكور ‪:‬‬
‫‪202 / /‬م‬ ‫التارٌخ ‪:‬‬
‫االســـم ‪:‬‬
‫التوقٌـع ‪:‬‬

‫الموجود فً نطاق اختصاص القسم‬ ‫ٌعتمد ما ذكر أعاله على مسؤولٌة عاقل الحارة ‪:‬‬
‫‪202 /‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫التارٌخ ‪:‬‬
‫رئٌس قسم الشرطة‬
‫الرتبة ‪:‬‬
‫االسم ‪:‬‬