________________________________

NAZIV I SJEDIŠTE POSLODAVCA

U ________________dana__________

POTVRDA O PLAĆI ZAPOSLENIKA

Na zahtjev radnika /ice ________________________, a u svrhu ostvarivanja prava na

novčanu naknadu za vrijeme nezaposlenosti poslodavac potvrđuje slijedeće:

1. Radniku/ci je prestao radni odnos dana____________________godine.

2. Zakonska osnova prestanka radnog odnosa je _____________________________

________________________________ (istek ugovora, poslovno, osobno uvjetovani otkaz)

3. Radniku/ci je u tromjesečnom razdoblju koje je neposredno prethodilo prestanku

radnog odnosa, odnosno službe obračunata brutto plaća u kunama (pod brutto plaćom
se podrazumijeva iiznos bruto plaće na koji se obračunavaju doprinosi iz plaće
mirovinsko, porez i prirez odnosno takozvani BRUTO 1, koji je vidljiv na vrhu platne
liste) :

za mjesec ________________, _______________eur

________________, _______________eur
________________, _______________eur

što prosječno mjesečno iznosi __________________eur

3. Ako je osoba bila u toku radnog odnosa na bolovanju, rodiljnom, roditeljskom,

posvojiteljskom ili skrbničkom dopustu, radniku/ci se dostavljaju podaci o prosjeku
bruto plaće za tri cijela mjeseca u kontinuitetu koje je efektivno provala na radi prije
bolovanja, rodiljnog, roditeljskog, posvojiteljskog ili skrbničkog dopusta.

4. Koristio/la bolovanje od ___________ do ___________.

Napomena : Podatak o razdoblju korištenja bolovanja, rodiljnog, roditeljskog,

posvojiteljskog ili skrbničkog dopusta upisuje se pod 4.

Poslodavac:

_______________________
(potpis i pečat poslodavca)