CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI

SÁNG TẠO DÀNH CHO THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH CAO BẰNG
LẦN THỨ 11 NĂM 2022

Kính gửi: BAN TỔ CHỨC CUỘC THI SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN
NHI ĐỒNG TỈNH CAO BẰNG
Tên tôi là: Nông Gia Linh, Nam/nữ: Nữ
Dân tộc: Nùng
Ngày, tháng, năm sinh: 22/2/2009
Hiện đang học lớp: 7C Trường: THCS Ngọc Xuân
Địa chỉ trường học: tổ 10 phường Ngọc Xuân, TP Cao Bằng
Nơi ở hiện nay: Tổ 5, phường Ngọc Xuân, TP Cao Bằng
Họ và tên bố: Nông Trung Bộ Nghề nghiệp: Kinh doanh
Họ và tên mẹ: Mã Thị Hiền Nghề nghiệp: Kinh doanh
Điện thoại liên lạc: 0868 959 368 E-mail: danhuyhotellcb@gmail.com
Tên mô hình: Lăng Bác
Danh sách đồng tác giả (Không quá 04 tác giả)

% đóng
Stt Họ và tên Ngày sinh Lớp, trường Nơi ở Ký tên
góp

1 Nông Thị Thu 29/5/2009 Lớp 7C – Tổ 2,

Hà Trường THCS phường
Ngọc Xuân Ngọc Xuân

2 Nguyễn Cao 28/12/200 Lớp 7C – Tổ 9,

Bình Thi 9 Trường THCS phường
Ngọc Xuân Ngọc Xuân

3 Nguyễn Hoàng 14/4/2009 Lớp 7C – Tổ 3,

Long Trường THCS phường
Ngọc Xuân Sông Bằng

* Thuộc lĩnh vực:

- Đồ dùng dành cho học tập
* Hồ sơ gồm có:
- Mô hình
- Bản thuyết minh
- Các loại khác
- Ảnh tác giả (Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4cm x 6cm. Ghi rõ họ tên, ngày tháng năm
sinh ở mặt sau).
- Bản sao giấy khai sinh của người dự thi
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu,
sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này.
Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.
Xin trân trọng cảm ơn !
Cao Bằng, ngày....... tháng ……năm 2022
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
(Ký và ghi rõ họ tên)