FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : RAJAWALI No RM :
075587
Mahasiswa : Helmi Lilo
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.D ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 23 Januari2024 Jam Pengkajian: 09 : 00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. H. P Panggilan : H
2. Umur : 37 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Suku/bangsa : Rote/Indoesia
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Lasiana/kelapa 5
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
2. Riwayat penyakit saat ini: pada hari sabtu, 21 januari 2024 keluarga dari pasien
mengatakan pasien mengalami demam badannya lemas pucat dan benjolan di perut
kanan bawah terasa sakit. Kemudian keluarga dari pasien membeli obat di apotik
untuk minum paracetamol 500 mg. Keesokan harinya tanggal 23 januari 2024 pagi

Prodi_Ners_UCB
 jam, 04:00 demam tidak membaik disertai nyeri pada perut tambah sakit. Kemudian
pada pukul 05:00 pagi keluarga pasien khawatir dan pasien diantarkan ke RSUD
S.K.LERIK Kota Kupang menggunakan kendara pribadi. Sampai di IGD pasien
dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital yaitu TD : 84/61 mmHg, S:36,3 C, SPO2
98% RR: 20x/menit N: 95 x/menit. Setelah itu pasien mendapatkan terapi infus NS,
500cc 8 jam 21 tetes untuk injeksi cefotaxime 1 gr. Setelah itu pasien diobservasi
namun sakitnya tidak berkurang sehingga pasien di pindahkan ke rawat inap rajawali
pada jam 08:50 untuk diberikan terapi lanjutan.
3. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: keluarga dari pasien mengatakan tidak ada
5. Riwayat alergi: tidak ada
Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): STT Abdomen
7. Diagnosa medic saat ini: STT Abdomen
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: composmetis
 Usia: 37 tahun TB: 150 cm BB: 50 kg BB ideal:
 Suhu: 36,3 0C
 Denyut nadi: 95 x/mnt : kuat/teratur
 Tekanan darah: 84/61mmHg : tidur
 Frekuensi nafas: 20x/menit
Masalah keperawatan: hipertermia

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak

Prodi_Ners_UCB
  Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : Vesikuler
 Lobus kiriatas : Vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : Vesikuler
 Lobus kanan tengah : Vesikuler
Lainnya :
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Iramajantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
Lainnya :
S1 : bunyi Lup, saat katup atrio-ventrikuler menutup dan otot ventrikel
berkontraksi terdengar pada akhir systole dan sebelum
S2 : bunyi Dup, saat katup atrio-ventrikuler membuka kembali bunyi yang
dihasilkan oleh katup aurtic dan pulmoner yang tertutup
S3:bunyi dull, yang terdengar sangat halus, bunyi jantung s3 dapat terdengar
pada saat fase awal diastolik sekitar18 detik setelah bunyi s2
S4: bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna dan atrial
berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan menabrak dingding
ventrikel kiri.
 Mur-mur : mur-mur jantung adalah suara tambahan yang terdengar selama
jantung berdetak. Suara itu terdengar saat darah mengalir dengan lancar, seperti
melalui katup yang rusak.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus

Prodi_Ners_UCB
  GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : +/+ patella, +/+ triceps, +/+ biceps, lain-lain: ……
 Refleks patologis: -/- babinsky, -/- brudzinsky, -/- kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 800cc/hari, warna urine: kuning pekat, bau urine: amonia
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
 lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:

 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia

nokturia, lain-lain :
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Mual : ya, tidak
Prodi_Ners_UCB
  Muntah: ya, tidak. Jumlah: cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : 1000cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan : pasien
mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah perut,
P: nyeri dirasakan di luka post operasi STT abdomen bagian kanan bawah,
luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 4 cm
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit

lokasi:

(beritanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1x kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat bau: ……………, warna: coklat
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan: 24 jam

Intake Output
Minum 1000 Cc Urine : 800cc
Infus : 500cc IWL : 15 x BB = 750cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc

Prodi_Ners_UCB
 Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
JumlahI= 1500cc Total O 1,550cc
Balance cairan: Total I-Total O = 1,500-1,550= -50cc

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
Lain-lain:
Endokrin
 Pembesaran tiroid ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalahkeperawatan: Nyeri akut

7. Personal hygiene
 Mandi : 1x/hari (dibantu sebagian)
 Keramas : 2x/hari (mandiri)
 Ganti pakaian : 2x/hari (mandiri)
 Sikat gigi :1x/hari (mandiri)
 Memotong kuku : 1x/minggu (dibantusebagian)
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8. Psiko-sosio-spiritual

Prodi_Ners_UCB
  Orang yang paling dekat: anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: mejalakan sholat 5 waktu
 Konsep diri
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur dengan
anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya karena anggota badannya tidak
mengalami kecacatan.
b. Ideal diri: Pasien mengatakan bahwa walaupun sakit, tetapi pasien harus tetap
bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara
mandiri.
c. Harga diri : Pasien mengatakan pasien tidak merasa malu karena menderita
penyakit SST
d. Peran diri : Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga.
Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki
e. Identitas diri :Pasien adalah seorang perempuan dan pasien mengatakan
merasa puas dengan keadaannya

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

2. Radiologi
3. USG/Endoskopydll
4. EKG
5. Lainnya
Masalahkeperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

Prodi_Ners_UCB
 1 Nacl 500mg
5. Cefotaxime 1gr / IV

Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO

(indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri akut

Kupang, 23 januari 2024

Mahasiswa (Pengambil
Data)

(Helmi Lilo )

NIM: ………………

A. ANALISA DATA

Prodi_Ners_UCB
 No TANGGAL DATA DATA ETIOLOGI MASALAH
SUBJEKTIF OBJEKTIF

1 22/01/2024 pasien Pasien tampak Agen Nyeri akut

mengatakan sedikit meringis pencedera
kesakitan fisiologis ,
nyeri pada luka
post opersai
operasi di P: nyeri dirasakan (STT)
di luka post operasi
bagian kanan
(STT) di abdomen
bawah perut. bagian kanan
bawah, luka
terbalut kasa
dengan ukuran
panjang 4 cm
Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan
pada bagian kanan
bawah abdomen
S: nyeri dirasakan
dengan skala 4 (dari
1-10)
T: nyeri dirasakan
hilang timbul 1-2
menit

TD:84/61mmhg,
N:95x/menit,
RR:20x/menit,

S:36 ,3 0C.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik post op (STT) dibuktikan
dengan pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah perut,
Pasien tampak sedikit meringis kesakitan, P: nyeri dirasakan di luka post operasi
(STT) di abdomen bagian kanan bawah, luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 4
cm, Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, R: nyeri dirasakan pada bagian kanan
bawah abdomen, S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10), T: nyeri dirasakan
hilang timbul 1-2 menit, TD:84/61mmhg, N:95x/menit, RR:20x/menit, S:36 ,3 0C.

Prodi_Ners_UCB
Prodi_Ners_UCB
 B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGA NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA

L KEPERAWATAN GOAL OBJECTIV KRITERIA TINDAKAN &
& DATA E HASIL/EVALUASI TANDA
PENDUKUNG TANGA
N
23/01/2024 1 Nyeri akut Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 Dalam waktu 3x24 jam Helmi
berhubungan dilakukan dilakukan jam diharapkan pasien akan menunjukan Lilo
dengan Agen itervensi intervensi pasien akan SDKI manajemen nyeri
pencedera fisik post keperawatan keperawata menunjukan SDKI (I.08238) :
op (STT) pasein tidak n selama Kontrol Nyeri 1. Lakukan pengkajian
dibuktikan dengan akan 3x24 jam dengan kriteria nyeri komperensif yang
pasien mengatakan mengalami masalah hasil : meliputi lokasi,
nyeri pada luka nyeri akut tingkat 1. Melaporkan karakteristik, onset atau
operasi di bagian nyeri nyeri durasi,frekuensi, kualitas,
kanan bawah perut menurun terkontrol intensitas, atau beratnya
meningkat (5) nyeri dan faktor pencetus
2. Kemampuan 2. Ajarkan teknik
mengenali nonfarmakologi
penyebab (relaksasi napas dalam

Prodi_Ners_UCB
 nyeri dan kompres hangat)
meningkat (5) untuk memfasilitasi
3. Kemampuan tindakan penurunan
menggunakan nyeri.
teknik non- 3. Dorong pasien untuk
farmakologis menggunakan obat-
meningkat (5) obatan penurunnyeri
Tingkat Nyeri yang adekuat
Dengan Kriteria 4. Istirahat atau tidur
hasil: yang adekuat untuk
1. Keluhan membantu penurunan
nyeri nyeri
menurun (5)
2. Meringis
menurun (5)

Prodi_Ners_UCB
 C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/ Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP)

keperawata tanggal
n

Nyeri akut Selasa, 14 :00 S:

berhubunga 22 /01/
n dengan 2024 Melakukan pengkajian nyeri pasien mengatakan nyeri pada
Agen komperensif yang meliputi lokasi, luka operasi di bagian kanan
pencedera karakteristik, onset atau bawah perut
fisik post op durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri dan O:
(STT)
dibuktikan faktor pencetus Pasien tampak sedikit meringis
dengan pasien mengatakan nyeri pada luka kesakitan
pasien operasi di bagian kanan bawah P: nyeri dirasakan di luka post
mengatakan perut operasi STT di abdomen bagian
nyeri pada
P: nyeri dirasakan di luka post kanan bawah, luka terbalut kasa
luka operasi
operasi STT di abdomen bagian dengan ukuran panjang 4 cm
di bagian
kanan bawah, luka terbalut kasa Q: nyeri dirasakan seperti
kanan
dengan ukuran panjang 4 cm tertusuk-tusuk
bawah perut
Q: nyeri dirasakan seperti R: nyeri dirasakan pada bagian
tertusuk-tusuk kanan bawah abdomen
R: nyeri dirasakan pada bagian S: nyeri dirasakan dengan skala 4
kanan bawah abdomen (dari 1-10)
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 T: nyeri dirasakan hilang timbul
(dari 1-10) 1-2 menit
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1- TD:84/61mmhg,
2 menit
N:95x/menit,
14:30
RR:20x/menit,
Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi S:36 ,3 0C.
(relaksasi napas dalam) dan A : masalah Nyeri akut belum
mengintruksikan pasien teratasi
melakukan kembali taknik
P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
relaksasi yang sudah diajarkan:
1. Lakukan pengkajian nyeri
Teknik relaksasi:
komperensif yang
1. Atur posisi nyaman bagi meliputi lokasi,
pasien dengan posisi duduk karakteristik, onset atau
2. Letakan tangan pada durasi,frekuensi, kualitas,
abdomen (tepat bawah iga) intensitas, atau beratnya
anjurkan pasien menarik

Prodi_Ners_UCB
 nafas dalam melalui hidung nyeri dan faktor pencetus
dengan mulut tertutup
3. Kemudian anjurkan klien 2. Ajarkan teknik
menahan nafas sekitar 2-3 nonfarmakologi(relaksasi
hitungan dan napas dalam dan kompres
menghembuskan nafas hangat) untuk
melalui mulut secara
memfasilitasi tindakan
perlahan-lahan
4. Lakukan minimal dalam 3 penurunan nyeri.
kali sehari sampai nyeri
3. Dorong pasien untuk
berkurang
menggunakan obat-obatan
Pasien paham dan bisah mengekuti penurun nyeri yang
edukasi yang diberikan adekuat

16:00 4. Istirahat atau tidur yang

Mengobservasi Ttv adekuat untuk membantu
TD:84/61mmhg, penurunan nyeri

N:95x/menit,

RR:20x/menit,

S:36 ,3 0C.
18:00

Melayani obat injeksi

- Cefotaxime 1 gr

18:30

Menganjurkan pasien tidur atau

istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

Prodi_Ners_UCB
Catatan hari perkembangan 1

Hari /tanggal Diagnosa keperwatan SOAPIE

Rabu, Nyeri akut berhubungan dengan Agen S:

24/01/2024 pencedera fisik post op (STT)
dibuktikan dengan pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri pada luka
nyeri pada luka operasi di bagian operasi di bagian kanan bawah
kanan bawah perut perut

O:

Pasien tampak sedikit meringis

kesakitan

P: nyeri dirasakan di luka post

operasi STT di abdomen bagian
kanan bawah, luka terbalut kasa
dengan ukuran panjang 4 cm
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian
kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4
(dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-
2 menit

TD:84/61mmhg,

N:95x/menit,

RR:20x/menit,

S:36 ,3 0C.
A: masalah Nyeri akut belum
teratasi

P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

I:

09:00

Melakukan pengkajian nyeri

komperensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset atau
durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri dan

Prodi_Ners_UCB
 faktor pencetus

pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi di bagian kanan bawah
perut

P: nyeri dirasakan di luka post

operasi STT di abdomen bagian
kanan bawah, luka terbalut kasa
dengan ukuran panjang 4 cm
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian
kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 2
(dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-
2 menit

09:30

Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi (relaksasi
napas dalam) dan
mengintruksikan pasien
melakukan kembali taknik
relaksasi yang sudah diajarkan:

Pasien mengatakan mengerti dan

sudah bisah melakukannya sendiri
ketika nyerinya kumat

11:00

Mengobservasi Ttv
TD:130/80mmhg,

N:80x/menit,

RR:22x/menit,

S:36 ,50C

14:00

Melayani obat injeksi

- Cefotaxime 1gr/IV

Prodi_Ners_UCB
 - Antrain 1 gr/IV

14:20

Menganjurkan pasien tidur atau

istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

E:
TTV normal dan pasien
mengatakan nyeri sudah
berkurang, pasien mampu dan
memahami dan mengikuti edukasi
relaksasi nafas dalam yang mau
melakukannya jika merasakan
nyeri

Catatan perkembangan ke 2

Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan SOAP

kamis, Nyeri akut berhubungan dengan Agen S:

25/01/2024 pencedera fisik post op (STT)
dibuktikan dengan pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri pada luka
nyeri pada luka operasi di bagian operasi di bagian kanan bawah
kanan bawah perut perut sudah berkurang

O:

Pasien tampak tidak meringis

kesakitan lagi

TD:120/80mmhg,

N: 80x/menit,

RR:19x/menit,

S:36 ,5 0C

A: masalah Nyeri akut teratasi

P: Intervensi dihentikan

Prodi_Ners_UCB