‫تصريح‬

‫أنا الموقعة أسفله‬

‫السيدة‪:‬فاضمة امعلي‬
‫الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪IB 59436 :‬‬
‫الساكنة ب‪ :‬تجزئة الياسمين بلوك ف رقم ‪2‬‬
‫الفقيه بن صالح‪.‬‬

‫أصرح و التزم أنني لدي ‪ 8‬أبناء وهم كالتالي‪:‬‬

‫‪‬لحسن شقاق المزداد سنة ‪1962‬‬
‫‪‬الحسين الشقاق المزداد بتاريخ ‪01/01/1964‬‬
‫‪‬فاطمة الشقاق المزدادة سنة ‪1966‬‬
‫‪‬الكبيرة الشقاق المزدادة بتاريخ ‪03/03/1968‬‬
‫‪‬خديجة الشقاق المزدادة بتاريخ ‪07/07/1970‬‬
‫‪‬المصطفى الشقاق المزداد بتاريخ ‪08/11/1972‬‬
‫‪‬نجاة الشقاق المزدادة بتاريخ ‪10/03/1976‬‬
‫‪‬مينة الشقاق المزدادة بتاريخ ‪28/03/1978‬‬
‫وهم الزالوا على قيد الحياة‬

‫وبهذا اقر وأصرح وامضي عليه‪.‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬