第 13 回 未 来 に つ な ぐ 心 の 糧 作 品 応 募 票

「テーマ：あ こ が れ 」
①作品種別・ （ 作 文 ・ ア ー ト ） /（ 子 ど も の 部
部門
※○で 囲 む ・ 一般の部 ）
② 題名 ( ﾀｲ
ﾄﾙ )
フリ 性 別
③ 氏
ガナ
名
④ 郵 便 番 〒 －
号 都 ・ 道
住 府 ・ 県

所
⑤ 本人連絡 自宅 ( ) －
先 携帯 ( ) －
電 話 番
号
⑥E メ ー ル ア
ド レ ス
※ あ る 人 は 必
ず 記 入
未就学 ・ 小学生 ・ 中学 ＜ 全 員 記 入
⑦ 学 年 （中学生以下 生 （←○を） ＞
のみ）
応募時年齢 （小・中学生のみ学年を記入
（ 全 員 ） →） 年生
歳
学 校 名 ・ 立 学校
学 校 の 所 （ 〒 － ）
在 地 ・ 電
℡ （ ） －
話 番 号
※ 小 中 学
生 は 必 ず
⑧ 記 入 す る
こ と
職 ※ 学 生 （ 高 校 生 や 大 学 生 等 ） は 、 「 ～ 高 校 ○
業 年 生 」 の よ う に 記 入 し て く だ さ い 。
※一般の部のみ記
入
① 公 募 雑 誌
※右の①から⑦から ② Web( イ ン タ ー
⑨ こ の 作 品 募
ネ ッ ト )
選んで数字で記入す
集 を る。 ③ チ ラ シ ・ ポ ス タ ー ④ 広 報
何 で 知 り ま
誌 ⑤ 知 人 の 紹 介
し た か 。
⑥ 学 校 の 紹 介 ⑦ そ の 他
☆ 作 品 に 込 め た 想 い （ １ ０ ０ 字 以 内 ）
ア ー ト 作 品 を 応 募 さ れ る 場 合 は 、 作 品 に 込 め た 想 い も 審 査 対
象 と な り ま す 。 必 ず お 書 き く だ さ い 。 （ 記 入 な き 場 合 応 募 無
効 と な り ま す ）

← 作 品 返 却 希 望 者 は ○ を （ 選 外 と な っ た ア ー ト 作 品 に 限
る ・ 送 料 自 己 負 担 ）
※ 封 筒 や 切 手 ま た は 着 払 用 紙 が 同 封 さ れ て い な い と 返 却
で き ま せ ん の で 、 ご 了 承 願 い ま す 。
※ 個 人 情 報 保 護 の た め 、 こ の 事 業 以 外 に は 使 用 し ま せ ん 。