様式Ａ

様式Ａ 面 接 票

外国人留学生選抜・海外帰国生徒選抜
※理工学部は学系、文学部はコースを記入し、その他の学部は「学系・コース」を記入しないでください。

志 願 学 部 学  部 学   科     ※
学系・コース
学    科
学系・コース
アルファベット（姓） （名）

フリガナ
氏    名
 
（姓） （名）

（西暦）
生 年 月 日 年   月   日 年齢 性別 男 ・ 女

〒
住    所
 
TEL

最終学歴［注］外国人留学生選抜志願者は母国における最終学歴を記入してください。
（西暦）
学  校  名 入学年月日 年  月  日
省略せず正式名を記入してください。

修了（修了見込） （西暦）
学部・学科・学系等 年月日 年  月  日
卒業（卒業見込）
「修了」または「卒業」に〇してください。

所  在  地
（国･市）

入学志願理由
（詳細に）

在学中、勉強したい学修内容を書いてください。

学 修 計 画
（詳細に）

※ 氏    名 印 評点 備   考
面接担当者
記 入 欄

※大学使用欄

国士舘大学
（2023）