‫جمهورية مصر العربية‬

‫ـــــ‬
‫إستمارة بيانات ل‪/‬لتحاق بالدراسات العليا‬
‫وزارة التعليم‬
‫‪CAM-751-FM-04-34‬‬
‫العالى‬
‫نظام ابن الهيثم للدراسات العليا‬

‫‪-‬‬
‫فى العام الدراسى‬

‫الجنسية ‪:‬‬ ‫ا‪9‬سم ث‪7‬ثيا ‪:‬‬

‫الحالة ا‪9‬جتماعية ‪:‬‬ ‫تاريخ ا>ي‪7‬د ‪:‬‬

‫جنسية الزوج أو الزوجة ‪:‬‬ ‫جنسية ا‪E‬م ‪:‬‬ ‫جنسية ا‪E‬ب ‪:‬‬

‫محل ا‪9‬قامة داخل الب‪7‬د ‪:‬‬

‫محل ا‪9‬قامة خارج الب‪7‬د ‪:‬‬

‫جهة إصداره وتاريخه ‪- :‬‬ ‫رقمه ‪:‬‬ ‫نوعية جواز السفر ‪:‬‬

‫جهة العمل ‪:‬‬ ‫وظيفة الطالب إذا كان يعمل ‪:‬‬

‫الدرجة ا>راد الحصول عليها ‪:‬‬

‫التخصص الدقيق ‪:‬‬ ‫التخصص العام ‪:‬‬

‫ا>ورد ا>الى ‪:‬‬

‫إقرار‬

‫أقر بصحة البيانات ا‪N‬وضحة‪،‬كما لم يسبق لى التقدم لنفس الدرجة العلمية بأى كلية أو معهد بجمهورية مصر العربية‬

‫توقيع الطالب ‪:‬‬ ‫تحريرا فى ‪18/1/2024 :‬‬

‫رأى الكلية معتمدا بالخاتم‬

‫التوقيع ‪:‬‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬ ‫ا‪U‬سم ‪:‬‬

‫رأى الجامعة معتمدا بالخاتم‬

‫الوظيفة ‪ :‬نائب رئيس الجامعة لشؤن الدراسات‬

‫التوقيع ‪:‬‬ ‫ا‪U‬سم ‪:‬أ‪.‬د‪/.‬‬
‫العليا والبحوث‬

‫)ملحوظة هامة(هذه ا‪9‬ستمارة تعتبر ‪f‬غية ما لم يتم استيفاء جميع بياناتها بما فيها البيانات الخاصة با‪9‬عتماد‬

‫‪https://pgs.helwan.edu.eg/‬‬ ‫‪18/01/2024, 8 40 PM‬‬

‫‪Page 1 of 2‬‬
‫‪:‬‬
 ‫جمهورية مصر العربية‬
‫ا‪A‬دارة العامة لقبول ومنح الوافدين‬ ‫ـــــ‬

‫إستمارة معلومات‬ ‫وزارة التعليم‬

‫‪CAM-751-FM-04-01‬‬ ‫العالى‬
‫نظام ابن الهيثم للدراسات العليا‬

‫إسم الطالب بالكامل)يشمل ا‪E‬ب والجد وا‪E‬سرة( ‪:‬‬

‫ا‪9‬سم بالحروف ال‪7‬تينية ) للجنسيات غير العربية(‪:‬‬

‫العنوان بالخارج‬

‫الديانة ‪:‬‬ ‫الجنسية ‪:‬‬

‫جهة ا>ي‪7‬د ‪:‬‬ ‫تاريخ ا>ي‪7‬د ‪:‬‬

‫تاريخ وجهة صدوره ‪- :‬‬ ‫رقم جواز السفر ‪:‬‬

‫نوع ا‪9‬قامة وتاريخ إنتهائها ‪- :‬‬

‫رقم التليفون ‪:‬‬ ‫عنوان الطالب ب )ج م ع( إن وجد ‪:‬‬

‫سبب الحضور ‪:‬‬

‫تحريرا فى ‪18/1/2024 :‬‬

‫توقيع الطالب بصحة البيانات ‪............................:‬‬

‫جواز سفر رقم ‪:‬‬

‫‪https://pgs.helwan.edu.eg/‬‬ ‫‪18/01/2024, 8 40 PM‬‬

‫‪Page 2 of 2‬‬
‫‪:‬‬