FZOM -Obrazec RDU-2

Упат Бр.____________

Naziv na zdravstvena ustanova Naziv na zdravstvena ustanova

DO
Rabotna edinica - Oddelenie Organizaciona edinica
Broj na lekarski dnevnik
Naziv na aparat

Termin

UPAT ZA RADIODIJAGNOSTIKA-2
Se upatuva
Презиме, име на родител/старател и име

Adresa

- -
Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj na osigurenikot

Edinstven zdravstven broj na osigurenikot

Osigureno lice e prijaveno vo zdravstveno osiguruvawe vo podra~na slu`ba

Osnov na osiguruvawe Broj na zdravstven karton

Za snimawe na:

Vo 20__ godina MP Potpis i faksimil na lekar

Упат Бр.____________

Naziv na zdravstvena ustanova

Broj na lekarski dnevnik

IZVE[TAJ - RADIODIJAGNOSTI^KI NAOD

Na
Prezime, ime na roditel/staratel i ime na osigurenoto lice

- -
Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj na osigurenikot

Edinstven zdravstven broj na osigurenikot

e utvrden sledniot rendgenski naod

Vo 20__ godina MP Potpis i faksimil na lekar

Format: A4