Tiskanica 1

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Regionalni ured Područna služba

OIB BAR KOD - - - - - - - -

* 0 1 3 9 7 7 1 1 4 *
Ime i prezime
Naziv, adresa i broj telefona zdravstvene
ustanove - ordinacije privatne prakse u
kojoj se propisuje recept
Datum rođenja
Adresa osig. osobe
Grad/naselje Ulica i broj

U cijelosti pokriva obvezno Šifra zdr. ustanove - ordinacije priv. prakse

zdravstveno osiguranje Zak. o obv. Broj evidencije
Kat. osig. Spol šifra zdr. osig.* prijave ozljede/bolesti

PN TJO / Šifra ugovornog doktora

Drž. osig. Broj boles. lista INO,

broj putovnice,
europska karta ZO Šifra doktora specijaliste
ili certifikata

Šifra dij. prema MKB Zak. o obv. zdr. osig.*

Primarna Sekundarna
Evidencijski broj priznate ozljede
. OR PB
na radu / profesionalne bolesti prevencija * prevencija *
Šifra lijeka

Rp.
Cij. orig. pakir. lij. s osnovne l. lij.

Količina Cijena usluge

Iznos na teret obv. zdr. osig.

Šifra ljekarne

Datum izdavanja lijeka

Šifra ljekarnika

U M.P.

201 g.

Vlastoručni potpis i faksimil ovlaštene osobe Pečat ljekarne i potpis ljekarnika

koja je lijek propisala
HZZO-Direkcija, Zagreb Pretisak zabranjen
ReceptOsn, V18, 01/12/2017 * - U odgovarajuću kućicu staviti oznaku - X - Tiskanica zaštićena