You are on page 1of 1

UPUT ZA AUMBULATNO-SPECIJALISTIČKI PREGLED

Zdravstvena ustanova Zdravstvenoj ustanovi

Broj kartona-protokola Lekaru specijalisti za:

Termin:

Upućuje se Ime roditelja

JMBG LBO

Član je porodice Prezime i ime nosioca osiguranja

Reg.br. Osnov osiguranja

Uputna dijagnoza/razlog upućivanja NALAZ:

NAPOMENA ZA LEKARA

Datum: Lekar:

Ovaj dokument je punovažan bez potpisa i pečata!!!


Pacijent je u obavezi da nosi svoju medicinsku dokmuntaciju sa sobom!!!

You might also like