Regionalni ured Područna služba ZDRAVSTVENA USTANOVA

Zagre b Zagre b - ORDINACIJA PRIVATNE PRAKSE

Spec.ordinacija opće medicine dr. Čop-Katunar
MBO 156236959
Šifra zdravstvene ustanove -
OIB 26144740733 8 2 6 6 8 2 6 6 9
ordinacije privatne prakse
Ime i prezime ŽELJKA HUDIĆ
Datum rođenja 01.10.1997 0 0 1 6 7 9 9 1 0 1 0 0 0 0

Adresa osig. osobe Šifra doktora medicine Šifra djelatnosti izabranog doktora
Grad/naselje Ulica i broj
Ž A
SVETA NEDJELJA, SIGET 34
Izvješće o privremenoj Država Spol Kat. osig.

nesposobnosti/spriječenosti za rad
1. ŠIFRE UZROKA PRIVREMENE NESPOSOBNOSTI / SPRIJEČENOSTI ZA RAD
Transpl. 1) 2) 3) Njega člana obitelji
u korist Ozljeda Prof esionalna Poslj. sudj. u Kompl. u Ostale
Bolest druge na radu bolest Izolacija Domov . ratu Pratnja Do 3.god. Od 3. do 7. Od g. 18.g živ ota
g. 7. do 18.Od sv ezi trud. Rodiljni ozljede
osigurane živ ota živ ota živ ota djeteta i njegai porod. dopust (Čl.139.,141.
osobe djeteta djeteta djeteta supružnika zakona)*
A0 A1 B0 C0 D0 DR E0 F1 F2 F3 F5 G0 H1 da* ne*

1A. PODACI O KORISNIKU NJEGE I PRATNJE

Prezime i ime HUDIĆ M ATEO

MBO 270260129 OIB

Dan, mjesec i godina rođenja0 9 0 9 2 0 2 2 Srodstvo dije te Šifra 0 2

1B. PODACI O PRIVREMENOJ NESPOSOBNOSTI ZA RAD

Datum početka privremene nesposobnosti po određenoj dijagnozi
2 9(4)1 1 2 0 2 3

Datum privremene nesposobnosti za rad (5) Privremena spriječenost korištena na osnovi

Broj
(8) evidencije prijave ozljede/bolesti (9)
Klasa: PN TJO /

Ur. br.:
OR PB
Evidencijski broj priznate ozljede
Primjena čl. 52. st. 3. Zakona da ne (6) Datum:
na radu / profesionalne bolesti

Trajanje Od Do Broj sati u Čl. 53. st. 1. Zakona da (11)

privremene tijeku dana (7)
nesposobnosti
/ spriječenosti za 2 9 1 1 2 0 2 3 3 0 1 1 2 0 2 3
tekući mjesec

Datum zaključenja privremene nesposobnosti / spriječenosti (12)

M.P. 3 0 1 1 2 0 2 3

2. OBRAČUN NAKNADE PLAĆE OSIGURANIKU Potpis i faksimil doktora medicine Datum

Privremena nesposobnost / spriječenost za rad Broj Osnovica Obračun za isplatu

za obračun
Od Do Dana Sati Po satu % Po satu Ukupno

Obveznik uplate doprinosa je M.P.

isplatio naknadu plaće dana
Ime i prezime/OIB odgovorne osobe
Navedeni podaci daju se pod materijalnom i kaznenom odgovornošću

3. KONTROLA OBRAČUNA U HZZO

Obračunao: Kontrolirao:

U , god.
HZZO - Direkcija, Zagreb
Doznaka, V14, 06/06/2023