Specs ordinacija rada sporta MatoMustač,

Mate t«€łstae, spec.

pol 9
rel

itvnnt•edni
•ta pŔțteda:
I I obnas ta brodice
tapoyiedniktț

vodite!ia

SVJEDoDŽBA
POSADE POMORSKOG BRODA, BRODICA I
O ZDRAVSTVENOJ SPOSOBNOSTI ČLANA HRVATSKA JAHTI
REPUBLIKA
LUKAKNEŽEVIĆ,
Ime, prezime, ime oca/majke:
HRVATSKO
Spol: ex muški I J ženski Drhłvljanstvo:
22.03.1993 Mjestoi država rodellia: HRVATSKA
Datum rodenju: (dan/mesec/godina)

Adresa stanovanja: ŽDRILO 1 ŽDRILO. POSEDARJE

ČASNIK PLOVIDBENE STRAŽE
Pomorsko zvanje:

Istovjetnosl osobe utvrdenaje temeljem: OSOBNEISKAZNICE

br.: 111074765 izdane u:

Izjava ovlaštenog liječnika

Potvrđujem da je identifikacijski dokument provjeren na mjestu pregleda
ZDRAVSTVENIPREGLED
VISINA 195 TEŽINA 87 KRVNITLAK 120/80 PULS wmin OPĆE STANJE Umdno
VID DESNO OKO LIJEVO OKO
BEZ NAOČALA
S NAOČALIMA 20/20 20/20

SLUH DESNO UHO Uredan LIJEVO UHO Uredan

COLORNI VID BOOK x LANTERN

CRVENA x ZELENA x
Da Il ispitanik uzima luekove bez recepta ili na recept DA NE
Sluh je u skladu sa standardima STCW Kodeksa, odjeljak A-i/9: DA NE
Sluh bez pomagala: zadovoljavajući: DA NE
Vidna ośtnna je u skladu sa standardima SȚCW Kodeksa, odjelłak DA NE
Kolurni vid je u skladu sa standardima STCW Kodeksa. odjel}ak
Datum zadnjeg testa kolornog vida (dan, mjesec, godina) 06.072021
Da su naočale kontaktneleće neophodneza standardevida
NE
âpGB0ban za tražene dužnosti
NE