1.

HZZO
Područni ured: 040 Ordinacija opće medicine Marin Kovačić, dr.
Ime i prezime: GORAN BRLOBAŠ med.
Datum rođenja: 24.08.2000 Župana Vratislava 10, DONJA STUBICA
Adresa: GORNJA PODGORA 21, DONJA STUBICA
MBO: 159018437 Šifra ordinacije: 289828988
OIB: 73724359547 Šifra izabranog doktora medicine: 0186074
Broj osobnog kartona:
Spol: M

POTVRDA O PRIVREMENOJ NESPOSOBNOSTI ZA RAD

Izjavljujem da sam na osnovi pregleda zaposlenika utvrdio potrebu bolovanja zbog:

Šifra uzroka bolovanja: A0
Prvi dan nesposobnosti: 06.06.2022 Očekivano trajanje bol.: 5 dan(a)

Bolovanje prema preporuci doktora specijalistike Šifra dr. spec. Šifra ustanove
NE

DONJA STUBICA, 06.06.2022

Pečat zdravstvene ustanove Potpis i faksimil izabranog

ili privatne ordinacije doktora medicine