Klinički bolnički centar Zagreb

KPM - KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU I PSIHOLOŠKU MEDICINU

KPM-ZC4 Ordinacija za posttraumatske stresne poremećaje
Kišpatićeva 12, zelena zgraga, prizemlje
tel: fax:+ 385 (0)1 2388329
predbiljezbe.stacionar.psi@kbc-zagreb.hr

BOLNIČKA JEDINICA ZA CENTRALNO NARUČIVANJE

POTVRDA O NARUDŽBI PACIJENTA

006200621231478596

bolničko liječenje

specijalistički i subspecijalistički pregled

dijagnostički i terapijski postupak

Ime i prezime pacijenta: IRENA ĐURČAK (29.10.1982)

Matični broj osiguranika (MBO): 131671392

(podatak iz zdravstvene iskaznice)

Adresa pacijenta: SELSKA ULICA 27, 10370 Dugo Selo

Telefonski broj ili broj mobitela pacijenta: +385989283734 ;

Zdravstvena usluga za koju se pacijent naručuje: Individualna psihoterapija ponašanja, analitička i

Šifra postupka:

Datum narudžbe pacijenta za zdravstvenu uslugu: 11.09.2023

Datum i sat zakazanog termina za obavljanje zdravstvene usluge: čet 28.09.2023 12:30
u: KPM-ZC4 Ordinacija za posttraumatske stresne poremećaje, rezervacija upisana za resurs:
(liječnika) OJDANIĆ OLIVER

Kontrola ili fiksni termin po odabiru liječnika/pacijenta:

Narudžbu izvršio/la:

Pacijent je na telefon, telefaks ili e-mail adresu naznačene u zaglavlju ove narudžbe dužan otkazati
zakazani pregled ukoliko nije u mogućnosti doći ili je odustao.

Potvrda o narudžbi pacijenta za zdravstvenu uslugu je izrađena u računalnom sustavu, te je važeća bez
potpisa i pečata.