KLINIKA ZA NUKLEARNU MEDICINU

Bolnička 25, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Fax +387 33 298 330;
Tel:+387 33 298 442

ZAHTJEV ZA PET/CT PREGLED

PODACI O PACIJENTU

Ime i prezime:       Pacijent: Pokretan Nepokretan

Adresa:       Vrsta osiguranja: Osiguran Neosiguran

Tel/mob:      

Datum rođenja:      

KLINIČKE INDIKACIJE HISTORIJA BOLESTI

Dijagnoza:      Da li je pacijent imao operativni zahvat u zadnjih 6 sedmica?

     
Kliničko pitanje:      Da li je provedena: Kemoterapija Radioterapija

Tip:     

PET/CT pregled Prvi ☐Kontrolni☐ Dužina ciklusa:     

Datum posljednjeg CT pregleda      Datum zadnjeg tretmana:     

Datum posljednjeg MRI pregleda       Datum sljedećeg tretmana:     

MOLIMO VAS DA POŠALJETE KOPIJU ZADNJEG CT-a ILI MRI-a SA OVIM FORMULAROM

RELEVANTNI PODACI

Da li je pacijentica trudna? Da Ne Da li je pacijent sa visokim rizikom od infekcije? Da Ne

Da li je pacijentica dojilja? Da Ne Ako je odgovor da, navesti koji:     

Da li je pacijent klaustrofobičan? Da Ne Da li pacijent ima neke alergije? Da Ne

Da li je pacijent uključen u neku studiju? Ako je odgovor da, navesti koje:

           
Ako je odgovor da,navesti koju: Da li je pacijent dijabetičar? Da Ne
     
Tjelesna težina:      Da li je dijabetes kontrolisan:
Dijetom Inzulinom Tabletama

Ljekar koji upućuje pacijenta na pretragu:      

( potpis i pecat)
Kontakt telefon:      

Datum :     

Da bismo mogli zakazati termin, molimo Vas da odgovorite na sva pitanja.