PROMJENA U SUSTAVU

ZDRAVSTVENOG
OSIGURANJA
- osnovnog i dopunskog -
 Zakon o zdravstvenom osiguranju temelji se na
ustavnom načelu da se građanima Republike
Hrvatske
 jamči pravo na zdravstvenu zaštitu (članak 58.
Ustava RH)
 Zdravstvenim osiguranjem u RH:
 stječu se prava i obveze u korištenju zdravstvene
zaštite i
 druga prava i obveze iz osnovnog zdravstvenog
osiguranja,
 a provodi se na načelima:
 uzajamnosti i
 solidarnosti

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 2

 Vrste osiguranja
 osnovno
 dopunsko i
 privatno
 Osnovno zdravstveno osiguranje je
 obvezno.
 Dopunsko zdravstveno osiguranje
 osigurava razliku dopune vrijednosti zdravstvenih
usluga koje osiguravaju osigurane osobe.
 Privatno zdravstveno osiguranje je
 dobrovoljno.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 3

 Osnovno zdravstveno osiguranje
provodi Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje (dalje u tekstu: Zavod).
 Dopunsko zdravstveno osiguranje

provodi Zavod i društva za osiguranje.

 Privatno zdravstveno osiguranje

provode osiguravatelji (društva za

osiguranje).

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 4

 Osigurane osobe i osigurana
prava
 osiguranici
 osigurane osobe

   Osigurane osobe su:

 članovi obitelji osiguranika
 druge osobe osigurane u određenim okolnostima

 U okviru osnovnog zdravstvenog osiguranja

osigurana su dva temeljna prava:
 pravo na zdravstvenu zaštitu
 pravo na novčane naknade

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 5

 Pravo na zdravstvenu zaštitu
 Obuhvaća pravo na:
 primarnu zdravstvenu zaštitu,
 specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,
 bolničku zdravstvenu zaštitu,
 korištenje lijekova koji se nalaze na listi lijekova
Zavoda,
 stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-
protetske nadomjestke,
 korištenje ortopedskih i drugih pomagala,
 korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 6

 Pravo na novčane naknade
 Obuhvaća:
 naknadu plaće za vrijeme bolovanja
 naknadu troškova prijevoza u svezi s

korištenjem zdravstvene zaštite

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 7

 Pravo na zdravstvenu zaštitu osigurava se
provedbom mjera zdravstvene zaštite.
 Mjere zdravstvene zaštite utvrđuju se

planom i programom mjera.

 Zdravstvenu zaštitu provode:

 ugovorne zdravstvene ustanove

 ugovoroni privatni zdravstveni radnici
 Pravo na zdravstvenu zaštitu osigurava se
pod jednakim uvjetima svim osiguranim
osobama.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 8

 Pravo na zdravstvenu zaštitu
 Osigurava se plaćanje usluga (čl.17. Zakona)
 u cjelosti za:
 preventivnu zdr.zaštitu djece, školske djece i studenata
na redovnom školovanju i odraslih osoba izuzev
preventivnih pregleda koje na temelju zakona i drugih
propisa osiguravaju poslodavci ili jedinice likalne i
područne (regionalne) samouprave
 kurativnu zdr.zaštitu i medicinsku rehabilitaciju djece,
učenika i studenata na redovnom školovanju
 ortopedska i druga pomagala djeci do 18.godine života
 preventivnu i kurativnu zdr.zaštitu odraslih na razini
primarne zdr.zaštite
 preventivnu i kurativnu zdr.zaštitu žena u svezi s
planiranjem obitelji, praćenjem trudnoće i poroda

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 9

 U cjelosti za (nastavak):
 preventivnu i kurativnu stomatološku zdr.zaštitu djece do
18.godina i trudnica
 preventivnu i kurativnu zdr.zaštitu u svezi s HIV
infekcijama i ostalim zaraznim bolestima za koje je
zakonom određeno provođenje mjera za sprječavanje
njihova širenja
 obvezno cijepljenje, imunoprofilaksu i kemoprofilaksu
 laboratorijsku, radiološku i dr. dijagnostiku na razini PZZ
 medicinski neophodnu bolničku zdr.zaštitu, osim troškova
smještaja i prehrane
 troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdr.zaštiti za
liječenje kroničnih psihijatrijskih bolesnika
 kemo i radioterapiju
 zdr.zaštitu u svezi s transplantacijom organa
 hitnu medicinsku pomoć

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 10

 U cjelosti za (nastavak):
 hitni medicinski prijevoz
 kućne posjete za akutna stanja

 kućno liječenje

 patronažnu zdr.skrb

 sanitetski prijevoz za posebne kategorije

bolesnika
 dio lijekova s Liste lijekova HZZO

 zdr.zaštitu i medicinsku rehabilitaciju za slučaj

ozljede na radu i profesionalne bolesti

(uključujući ortopedska i druga pomagala)
 zdr.njegu u kući bolesnika

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 11

 u određenom postotku vrijednosti
 najmanje 85% za:
 specijalističko-konzilijarnu zdr.zaštitu uključivo i
dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj
bolnici, osim fizikalne medicine i rehabilitacije
 specijalističku dijagnostiku koja nije na razini

PZZ
 ortopedska i druga pomagala

 liječenje u inozemstvu

 fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući

 specijalističko-konzilijarnu stomatološku

zdr.zaštitu odraslih – parodontologiju i oralnu

kirurgiju

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 12

 Najmanje 75% za:
 troškove smještaja i prehrane u bolničkoj
zdr.zaštiti za liječenje kroničnih bolesti
 dio lijekova s Liste lijekova HZZO

 specijalističko-konzilijarnu stomatološku

zdr.zaštitu odraslih iznad 70 godina života –

mobilnu i fiksnu protetiku
 Najmanje 70% za:
 specijalističko-konzilijarnu zdr.zaštitu –
fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
 troškove smještaja i prehrane u bolničkoj

zdr.zaštiti za liječenje akutnih bolesti

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 13

  Najmanje 50% za:
 specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdr.zaštitu
odraslih do 70 godina života – mobilnu i fiksnu protetiku
 dio lijekova s Liste lijekova HZZO
 Najmanje 25% za:
 dio lijekova s Liste lijekova HZZO
 Dobrovoljnim davateljima krvi s preko 100
davanja, te donatorima organa udio pokrivanja
troškova liječenja uvećava se za 5% u odnosu na
predviđene*
* u saborskoj proceduri u tijeku je izmjena Zakona vezna uz
dobrovoljno davalaštvo krvi, tj. povećanje udjela pokrivanja
troškova liječenja

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 14

 NE osigurava se plaćanje
 zdravstvenih usluga koje nisu pružena ne način i
postupcima propisanim Zakonom
 eksperimentalno liječenje
 eksperimentalni medicinski proizvodi
 pomagala i lijekovi koji su u fazi kliničkog ispitivanja
 zahvata estetske rekonstruktivne kirurgije, osim za
estetsku rekonstrukciju kongenitalnih anomalija,
rekonstrukciju dojke nakon mastektomije, estetsku
rekonstrukciju nakon teških ozljeđivanja
 liječenje dobrovoljno stečenog steriliteta
 kirurško liječenje pretilosti
 liječenje medicinskih komplikacija koje nastaju kao
posljedica korištenja zdr.zaštite izvan opsega osnovnog
zdr.osiguranja
 specifičnu zdr.zaštitu radnika koja se ostvaruje
temeljem ugovora poslodavca i zdr.ustanove

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 15

  Za sve zdr.usluge za koje se plaćanje ne
osigurava u cjelosti, razliku do pune vrijednosti
usluge snosi:
 osigurana osoba sama ili
 osiguravatelj s kojim je osigurana osoba (ili njezin
poslodavac) sklopila ugovor o dopunskom zdr.osiguranju
Iznimka
 djeca do 18.godine života
 osobe s invaliditetom i druge osobe kojima se priznaje pomoć
druge osobe u obavljanju većine ili svih životnih funkcija
 osobe koje imaju najmanje 80% tjelesnog oštećenja (prema
propisima o mirovinskom osiguranju, Zakonu o pravima
hrvatskih branitelja, i dr.)
 tjelesno hendikepirane osobe
 hrvatski ratni vojni invalidi Domovinskog rata čija je bolest
posljedica ranjavanja u Domovinskom ratu
 osobe čiji prihod po članu obitelji ne prelazi iznos utvrđen
posebnim zakonom

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 16

 Sudjelovanje os.osobe u
troškovima zdr.zaštite
USLUGA CIJENA OBVEZNO OSIGURANA SUDJELOVANJA
USLUGE OSIGURANJE OSOBA (kn) OSIGURANE
(kn) (kn) OSOBE (%)

Pregled 440,00 440,00 0,00 0

pedijatra
kardiologa
Pregled 205,00 205,00 0,00 0
neuropedijatra
Ispun dvoplošni 49,80 49,80 0,00 0
kod djece
Invalidska kolica 5.704,98 5.704,98 0,00 0
za djecu

Pregled trudnice 61,00 61,00 0,00 0

Ispun dvoplošni 39,84 39,84 0,00 0

kod trudnice

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 17

 Sudjelovanje os.osobe u troškovima
zdr.zaštite
USLUGA CIJENA OBVEZNO OSIGURANA SUDJELOVANJA
USLUGE OSIGURANJE OSOBA (kn) OSIGURANE
(kn) (kn) OSOBE (%)
Pregled 57,00 48,45 8,55 15
ginekologa s PAPA
testom
Pregled 85,00 72,25 12,75 15
kardiologa s EKG-
om
MR mozga 1.706,00 1.450,10 255,90 15

Ortopedske 1.183,92 1.006,33 177,59 15

postole s
povišenjem
Totalna zubna 976,24 732,18 244,06 25
proteza (>70g.)

Smještaj i 123,69 92,77 30,92 25

prehrana –
fiz.med. i rehab.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 18

 Sudjelovanje os.osobe u
troškovima zdr.zaštite
USLUGA CIJENA OBVEZNO OSIGURANA SUDJELOVANJA
USLUGE OSIGURANJ OSOBA (kn) OSIGURANE
(kn) E (kn) OSOBE (%)

Pregled i 10 741,94 519,36 222,58 30

rehabilitaijca
(10x6) kod Sy L-S

Smještaj i 145,36 101,75 43,61 30

prehrana –
acc.liječenje
Totalna zubna 976,24 488,12 488,12 50
proteza (<70 g.)

Fasetirana krunica 350,74 175,37 175,37 50

(<70 g.)

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 19

Prava za slučaj ozljede na radu
i profesionalne bolesti
 provodi isključivo Zavod:
 zdravstvena zaštita i provođenje mjera radi otkrivanja i
spriječavanja ozljede na radu i profesionalne bolesti,
 sve vrste medicinske pomoći i ortopedskih pomagala radi
liječenja i medicinske rehabilitacije od posljedica ozljede
na radu i profesionalne bolesti radi uspostavljanja radne
sposobnosti,
 naknadu troškova prijevoza u svezi s korištenjem
zdravstvene zaštite i rehabilitacije prouzročene ozljedom
na radu, odnosno profesionalnom bolešću,
 naknada plaće za sve vrijeme trajanja bolovanja
prouzročenog ozljedom na radu, odnosno profesionalnom
bolešću.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 20

Dopunsko zdravstveno osiguranje
 Novi oblik zdravstvenog osiguranja  
 Osigurava razliku do pune vrijednosti prava na
zdravstvenu zaštitu.
 Uspostavlja se ugovorom osigurane osobe sa
osiguravateljem.
 Za zaposlene ugovore mogu uspostaviti i
poslodavci.
 Uvedena su dva oblika dopunskog zdravstvenog
osiguranja:
 do pune vrijednosti osnovnog paketa
 iznad vrijednosti osnovnog paketa.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 21

 Dopunsko zdravstveno
osiguranje
 uspostavlja se ugovorom (policom) koji
potpisuje osobno svaka osigurana osoba
iznad 18 godina starosti.
 Početak i trajanje utvrđuju se u svakoj
polici.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 22

 Polica obvezno sadrži:
 sat i dan početka ostvarivanja prava,
 sat i dan prestanka prava.
  Prestanak dopunskog zdravstvenog osiguranja:
 istekom ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju,
 otkazom ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju,
 smrću osiguranika,
 istekom roka do kojeg se mora uplatiti premija dopunskog
zdravstvenog osiguranja,
 gubitkom statusa osigurane osobe Zavoda,
 na drugi način propisan općim aktom Zavoda o provođenju
dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 23

Podrška dopunskom osiguranju
 Informatički sustav:
 Baza osiguranih osoba
 Baza ugovornih subjekata
 Baza osobnih računa (bolnički, SKZ)
 Baza lijekova na recept
 Baza doznaka bolovanja
 Baza odobrenih ortopedskih pomagala
 Novi način financiranja:
 Primarne zdravstvene zaštite
 Glavarina
 Izvršenje programa
 Edukacija
 Bolničke zdr.zaštite:
 PPTP (plaćanje po terapijskom postupku)

Opatija, 2. - 4. svibnja 2002. 24

ZAHVALJUJEM NA PAŽNJI