VODI ZA OSTVARIVANJE PRAVA IZ ZDRAVSTVENE ZATITE

Projekat finansiraju:

Evropska unija

Mart 2011

Sadraj:
Zato vodi? Zakoni koji reguliu ostvarivanje prava na zdravstvenu zatitu Zakon o zdravstvenoj zatiti FBiH Zakon o zdravstvenoj zatiti RS Zakon o zdravstvenom osiguranju FBiH i RS Odluka o participaciji FBiH Odluka o participaciji RS Kako traiti zatitu prava iz zdravstvenog osiguranja? a) b) Kome se obratiti u ostvarivanju prava na zdravstveno osiguranje i zdravstvenu zatitu? Kome se obratiti u sluaju krenja prava iz zdravstvenog osiguranja? Uloga Inspekcije rada Uloga Poreske uprave Uloga Zavoda zdravstvenog osiguranja FBiH i Fonda zdravstvenog osirguranja RS 1 3

16

Kako podnijeti albu prema Zakonu o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata FBiH? Dodatak: Korisne informacije potrebna dokumentacija za ostvarivanje prava na zdravstveno osiguranje

24 27

Zato vodi?
Veliki broj stanovnitva u Bosni i Hercegovini nije pokriven zdravstvenim osiguranjem i ne moe koristiti pravo na zdravstvenu zatitu. U 2009. godini zdravstvenu knjiicu nije moglo ovjeriti 28 % stanovintva u Republici Srpskoj1 i 15% stanovnitva u Federaciji BiH2. Najvei broj neosiguranih u Republici Srpskoj su radnici preduzea u kojima poslodavci ne uplauju doprinose za zdravstveno osiguranje. U Fedraciji BiH dodatan je problem nezaposlenih koji su propustili rok od 30 do 90 za prijavu na biro i tako izgubili pravo na zdravstveno osiguranje preko biroa za zapoljavanje. Graani veoma rijetko trae svoja prava pred nadlenim institucijama podnoenjem tubi ili albi unutar institucija ili pred sudovima. Neki od kljunih razloga za ovo su generalna neobavjetenost o sopstvenim pravima, nepovjerenje u institucije sistema i pravovremeno obeteenje, kao i mogui visoki trokovi voenja ovakvih postupaka. Obaveza informisanja graana od strane institucija nije adekvatno zakonski regulisana i institucije svjesno izbjegavaju i minimalne obaveze da prue potrebne informacije, a esto i sprjeavaju da odreene informacije o pravima budu dostupne u zdravstvenim institucijama. Javnost nije dovoljno upoznata sa procesom donoenja i izmjena zakona. Mediji nedovoljno prate i informiu o zakonima iz oblasti zdravstvene zatite koji su u proceduri donoenja i usvajanja na parlamentima, a vlasti ne ulau nikakav napor da priblie nove zakone graanima i upoznaju ih sa pravima.
1 2

Podaci Fonda zdravstvenog osiguranja RS Podaci Zavoda zdravstvenog osiguranja FBiH

Informisanje od strane institucija u sistemu zdravstvene zatite je bolje na nivou Republike Srpske, zahvaljujui informativnim aktivnostima od strane Fonda zdravstvenog osiguranja RS. Postojei zakoni u okviru zdravstvene zatite i osiguranja reguliu zdravstvenu zatitu i osiguranje na entitetskom nivou. Bosna i Hercegovina ima 13 ministarstava zdravstva, 13 zdravstvenih fondova i brojne institute. U Federaciji BiH postoji ministarstvo zdravstva na entitetskom nivou i zdravstveni fond solidarnosti, a svaki kanton ima vlastito ministarstvo zdravstva i zdravstveni fond. Republika Srpska takoer ima svoje ministarstvo zdravstva i fond zdravstvenog osiguranja i pokriva cijelu teritoriju RS. Brko distrikt ima poseban zdravstveni fond od 2002. godine. Federalnom ministarstvu zdravlja namijenjena je uloga kreatora politike i zakona iz ove oblasti, uz konsenzus kantona, a kantonima je dodijeljena uloga implementatora utvrenih politika i zakona, kao i veinskog finansijera provoenja politika, zakona i rada insitucija. Istovremeno, Federacija nema mehanizama bilo kakvog kontrolnog djelovanja prema kantonima u smislu praenja provoenja utvrenih politika to dovodi do toga da kantonalni propisi iz oblasti zdravstva esto nisu usaglaeni s federalnim propisima, a u nekim sluajevima ak i suprotno ureuju ista pitanja. ta vie, na nivou kantona esto se provode kantonalne politike, ministarske ili skuptinske odluke koje nisu usaglaene ili su u suprotnosti sa federalnim zakonima, to predstavlja krenje zakona. Zbog svega ovoga sainjen je ovaj Vodi. Cilj Vodia jeste da ukae na: osnovna prava koja proizlaze iz zakona; institucije koje su nadlene za obezbjeenje ovih prava; kljune procedure za ostvarenje prava, kao npr. kome i kako podnijeti zahtjev ili albu u cilju ostvarenja prava.
2

Zakoni koji reguliu ostvarivanje prava na zdravstvenu zatitu

Federacija BiH Zakon o zdravstvenoj zatiti FBiH3 Zakon o zdravstvenom osiguranju FBiH4 Odluka o utvrivanju osnovnog paketa zdravstvenih prava u FBiH5 Odluka o maksimalnim iznosima neposrednog uea osiguranih lica u trokovima koritenja pojedinih vidova zdravstvene zatite u osnovnom paketu zdravstvenih prava (Odluka o participaciji)6 Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata FBiH7

Kantoni u Federaciji BiH nemaju sopstvene zakone o zdravstvenoj zatiti/osiguranju, ali donose odluke kojima reguliu ostvarivanje prava, proirujui ili smanjujui obim prava i korisnika iz Federalnih zakona. Problem je to kantoni odlau donoenje propisa izvan rokova predvienih federalnim zakonima, a doneene kantonalne odluke su esto u suprotnosti sa federalnim zakonima. Protiv takvih odluka kojima se kri federalni zakoni graani imaju pravo da podnose albe, tube i prijave.
3 4

Slubene novine FBiH 46/2010 Slubene novine FBiH 30/97, 7/02, 70/08 5 Slubene novine FBiH 21/09 6 Slubene novine FBiH 21/09 7 Slubene novine FBiH 40/10

Republika Srpska Zakon o zdravstvenoj zatiti RS8 Zakon o zdravstvenom osiguranju RS9 Pravilnik o nainu ostvarivanja zdravstvene zatite10 Pravilnik o sadraju i obimu prava na zdravstvenu zatitu i participaciji11

Zakon o zdravstvenoj zatiti FBiH12

Zdravstvena zatita, prama zakonu, je sistem drutvenih, grupnih i individualnih mjera, usluga i aktivnosti za ouvanje i unapreenje zdravlja, spreavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, blagovremeno lijeenje, te zdravstvenu njegu i rehabilitaciju, kao i primjenu zdravstvenih tehnologija. Zakon o zdravstvenoj zatiti FBiH je stupio na snagu u avgustu 2010. Federalnom ministru je dat rok od 18 mjeseci (istie u februaru 2012.) za donoenje provedbenih propisa, a postojee zdravstvene ustanove i privatne prakse su dune uskladiti svoju organizaciju i poslovanje sa odredbama zakona u roku od 24 mjeseca od dana stupanja zakona na snagu (istie u avgustu 2012.). U prelaznom periodu biti e vaee odredbe Zakona o zdravstvenoj zatiti FBiH13 iz 1997.
8 9

Slubeni glasnik RS 18/99, 62/02 Slubeni glasnik RS 18/99, 51/01, 51/03 10 Sl.Glasnik RS 54/07, 63/08 11 Sl.Glasnik RS 54/07, 63/08 12 Slubene novine FBiH 46/2010

Zakonom o zdravstvenoj zatiti se ureuju naela, mjere, nain organizovanja i provoenja zdravstvene zatite, nosioci drutvene brige za zdravlje stanovnitva, prava i obaveze lica u koritenju zdravstvene zatite kao i nadzor nad obavljanjem zdravstvene zatite. Zakon kae da svako lice ima pravo na zdravstvenu zatitu i na mogunost ostvarivanja najvieg nivoa zdravlja u skladu sa ovim zakonom i Zakonom o zdravstvenom osiguranju i ova dva zakona se moraju posmatrati kao cjelina jer je ostvarivanje prava na zdravstvenu zatitu uglavnom uslovljeno posjedovanjem zdravstvenog osiguranja. Izuzetak od pravila, odnosi se na odreene grupe stanovnitva izloene poveanom riziku, koje su definisane u Zakonu o zdravstvenoj zatiti FBiH. Zakon odreuje 'da se pod jednakim uslovima na nivou Fedracije BiH ostvaruje zdravstvena zatita stanovnitva i grupacija koje su izloene poveanom riziku i socijalnom ugroenom stanovnitvu' u koje, izmeu ostalih, spadaju: djeca od roenja do najdue 26 godina ukoliko su na redovnom kolovanju; ene u toku trudnoe, poroaja, materinstva, bez obzira na status zdravstvenog osiguranja; lica starija od 65 godina ivota ako nisu osigurani po drugom osnovu; lica sa invaliditetom; duevni bolesnici opasni po svoj i tui ivot; povratnici, raseljena lica, rtve nasilja u porodici; materijalno neosigurana lica koja primaju 'materijalno osiguranje'; lica romske nacionalnosti koja nemaju stalno boravite u FBiH.

13

Slubene novine FBiH 29/97

Meutim, i dalje se ostavlja se na volju kantonima da izdvoje sredstva iz budeta u skladu sa mogunostima u kalendarskoj godini, to u praksi opet znai ostvarivanje zdravstvene zatite pod veoma nejednakim uslovima na nivou kantona. Uloga zdravstvene inspekcije U zatiti prava graana po ovom zakonu vano je naglasiti ulogu zdravstvene inspekcije. Zdravstvena inspekcija vri zdravstvenoinspekcijski nadzor nad primjenom i izvravanjem zakona i drugih propisa u oblasti zdravstva, kao i nadzor nad strunim radom zdravstvenih ustanova, zdravstvenih radnika i privatnih zdravstvenih radnika. Federalni zdravstveni inspektor obavlja nadzor nad ustanovama iji je osniva Fedracija, a kantonalni zdravstveni inspektor u zdravstvenim ustanovama iji je osniva kanton, optina, kao i u privatnoj praksi. Zdravstvena inspekcija, izmeu ostalog: nadzire zakonitost rada zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika u obavljanju zdravstvene djelatnosti; razmatra podneske pravnih i fizikih lica koji s odnose na nadzor i o poduzetim radnjama i mjerama pismeno obavjetava podnosioca. Inspektori imaju pravo i dunost da, izmeu ostalog: narede otklanjanje utvrenih nepravilnosti i nedostataka u odreenom roku i zabrane provoenje mjera i radnji koje su suprotne sa zakonom ili provedbenim propisima. Zakon predvia kaznene odredbe, u iznosu od 10.000 do 15.000 KM za zdravstvenu ustanovu, ukoliko, izmeu ostalog, graaninu uskrauje prava na ostvarivanje zdravstvene zatite predviene zakonom.
6

Zakon o zdravstvenoj zatiti Republike Srpske

Zdravstvenom zatitom se smatraju mjere na unapreivanju i ouvanju zdravlja ljudi, spreavanju i suzbijanju oboljenja i povreda, ranom otkrivanju oboljenja, blagovremenom lijeenju i rehabilitaciji. Uloga zdravstvene inspekcije je slina kao i u Fedraciji BiH. Zakon predvia i mogunost vanrednog nadzora nad strunim radom zdravstvene ustanove, u oviru unutranjeg nadzora rada za koji zahtjev moe podnijeti graanin koji nije zadovoljan lijeenjem ili njegova porodica ili organizacija zdravstvenog osiguranja. Ministar ocjenjuje opravdanost zahtjeva i odluuje da li e se izvriti.

Zakon o zdravstvenom osiguranju FBiH i RS

Ko moe i kako ostvariti pravo na zdravstveno osiguranje (Federacija BiH i RS)? Zdravstveno osiguranje, kao dio socijalnog osiguranja graana ini jedinstven sistem u okviru koga graani ulaganjem sredstava, na naelima uzajamnosti i solidarnosti, obvezno u okviru kantona, osiguravaju ostvarivanje prava na zdravstvenu zatitu i druge oblike osiguranja. U okviru Federavije BiH, odnosno kantona, sredstva za zdravstveno osiguranje mogu se ulagati i na dobrovoljnoj osnovi. Zakoni o zdravstvenom osiguranju u RS i Fedraciji BiH su relativno usklaeni. Najbitnija razlika, koja omoguuje iru zatitu graana u RS i vei obuhvat osoba pokrivenih zdravstvenim osiguranjem ogleda se u tome to:
7

Zakon o zdravstvenom osiguranju FBiH ukljuuje postojanje roka (od 30 do 90 dana, zavisno od sluaja) za prijavu na biro za zapoljavanje po zavrenom kolovanju ili prestanku rada kako bi se ostvarilo pravo na zdravstveno osiguranje preko biroa za zapoljavanje. Proputanje prijave u odreenom roku, esto zbog neinformisanosti graana ali i neispunjavanja obaveza poslodavaca, dovodi do gubitka prava na zdravstveno osiguranje graana u FBiH. Zbog proputanja da se u roku prijave na zavode iz raznih razloga, oko 43% nezaposlenih ne ostvaruje pravo na zdravstveno osiguranje, mada ostaju na evidenciji biroa za zapoljavanje u cilju zapoljavanja. Svi ti nezaposleni, zajedno sa lanovima porodice, nemaju drugi nain da ostvare pravo na zdravstvenu zatitu. Istovremeno, u Republici Srpskoj takav rok ne postoji i zdravstveno su osigurani i ostvaruju zdravstvenu zatitu svi nezaposleni koji su prijavljeni na zavode za zapoljavanje. Nevladine organizacije ve godinama zagovaraju ukidanje nelogine i neopravdane odredbe o roku na prijavu u zakonu FBiH Osigurana lica Prema zakonima o zdravstvenom osiguranju RS i FBiH i zakonskim izmjenama iz januara 2009. u FBiH, a u RS iz maja 2008. osiguranici, ukljuujui i lanove porodice su, izmeu ostalih: - lica u radnom odnosu gdje je organizacija, tj. poslodavac obveznik uplaivanja doprinosa; Kaznene odredbe iz Zakona o zdravstvenom osiguranju FBiH predviaju kazne u iznosu od 500 do 2000 KM za poslodavca (bilo pravno ili fiziko lice) ukoliko, izmeu ostalog, ne
8

obrauna i uplati doprinose za obavezno zdravstveno osiguranje, penzijsko osiguranje, zdravstveno osiguranje nezaposlenih. Predviena je posebna kazna za svaku vrstu neuplaenog doprinosa. lica koje samostalno obavljaju privrednu ili profesionalnu djelatnost (zanatlija, ugostitelj, vlasnik preduzea sam za sebe uplauje doprinose); lica koje obavljaju poljoprivrednu djelatnost (zemljoradnik je obveznik uplate za sebe i lanove porodinog domainstava), s tim da su uoeni su problemi u RS u izdavanju katastarskih rjeenja u optinama, na osnovu kojih se vri uplata); nezaposlena lica za koja uplate vre zavodi za zapoljavanje, u oba entiteta; penzioneri za koje uplatu vre zavodi penzijskog i invalidskog osiguranja; lica smjetena u ustanovama socijalne zatite i korisnici stalne novane pomoi obveznici za uplatu su Zavod za socijalnu zatitu u FBiH, a u RS optina na kojoj osiguranik ima prebivalite; za djecu od roenja do 15 godina, kao i lica nakon navrenih 65 godina ivota koja nisu osigurana po drugoj osnovi, uplate vri organ uprave kantona nadlean za poslove socijalne i djeije zatite (FBiH); u RS, djeca mlaa od 15 godina, u sluaju kad roditelji nemaju osiguranje, imaju mogunost osiguranja samo po osnovu godina ivota, prijavom u poslovnici Fonda zdravstvenog osiguranja u mjestu prebivalita, na osnovu rodnog lista djeteta; za uenike do 18 godina i studente do 26 godina, koji nisu osigurani po drugom osnovu, uplate vri organ uprave kantona nadlean za obrazovanje (FBiH). U RS prijave idu preko Fonda za zdravstveno osiguranje.

Zdravstvena knjiica kojom se dokazuje pravo na zdravstvenu zatitu se u naelu ovjerava u poslovnici Zavoda za zdravstveno osiguranje, jednom mjeseno, za zemljoradnike (u RS) ovjeravanje zdravstvene knjiice se vri tromjeseno. U oba entiteta vlastito zdravstveno osiguranje za djecu stariju od 15 godina, koja ne nastavljaju kolovanje, a koji nisu osigurani preko roditelja, dobiva se prijavom na Zavod za zapoljavanje, s tim da u FBiH postoji rok za prijavu, a u Republici Srpskoj ne. Nezaposlene osobe, pravo na zdravstveno osiguranje ostvaruju prijavom na biroe/zavode za zapoljavanje, s tim da Zavod za zapoljavanje RS ima posebnu evidenciju onih koji aktivno trae posao i onih koji su prijavljeni na Zavod iskljuivo radi ostvarivanja prava na zdravstveno osiguranje. Nezaposleni, koji nisu prijavljeni na biroe za zapoljavanje, a koji primaju trajnu socijalnu pomo kao to su starije osobe ili osobe bez kolske spreme, pravo na ovjeru zdravstvene knjiice stiu preko centara za socijalni rad. Primjena Zakona o izmjenama i dopunama zakona o zdravstvenom osiguranju FBiH14, koji osigurava obavezno zdravstveno osiguranje i zatitu djece do 26 godina (ukoliko su na kolovanju) i osoba preko 65 godina, poela je 1.1.2009. a kantonalni organi uprave, zavodi zdravstvenog osiguranja kantona i vlade kantona, bili su duni su uskladiti svoje akte sa ovim Zakonom u roku od 90 dana (do 1.4.2009). Meutim, samo su sarajevski i tuzlanski kanton obezbijedili primjenu zakona u praksi. U drugim kantonima, kantonalne vlade i nadleni ministri, ni poslije dvije godine od utvrenog roka, nisu uinili nita da obezbijede primjenu ovih zakonskih izmjena. Nisu doneseni potrebni propisi/uputstva o
14

Slubene novine FBiH 70/08

10

nainu ostvarivanja ovih prava, niti su u budetima predviena potrebna sredstva za ove namjene. Ovo predstavlja krenje federalnog zakona i graani ili udruenja graana mogu pokrenuti tube protiv neodgovornih vlasti u ovim kantonima.

Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja a) zdravstvena zatita (primjenjuje se na osiguranike i lanove porodice) b) naknada plae (primjenjuje se na osiguranike lino) c) naknada putnih trokova u vezi sa koritenjem zdravstvene zatite (primjenjuje se na osiguranike i lanove porodice). Osnovni paket zdravstvenih prva je odreen Odlukom o utvrivanju osnovnog paketa zdravstvenih prava u FBiH15 kojom se definira neophodan nivo zdravstvenih usluga koji se pod jednakim uslovima prua svim osiguranicima u FBiH. U Republici Srpskoj to je Pravilnik o sadraju i obimu prava na zdravstvenu zatitu i praticipaciji16. Oba paketa na slian nain definiu i prava zdravstveno neosiguranih osoba. Paket prava za neosigurana lica preko 18 godina ukljuuje: - hitnu medicinsku pomo u stanjima koja mogu ugroziti ivot, - lijeenje tekih zaraznih bolesti,
15 16

Slubene novine FbiH 21/09 Sl. Glasnik RS 54/07, 63/08

11

zdravstvenu zatitu u toku trudnoe i poroda, zdravstvenu zatitu duevnih bolesnika koji mogu ugroziti svoj ivot i ivot drugih lica, zdravstvenu zatitu u sluaju specifinih hroninih bolesti, zdravstvenu zatitu oboljelih od progresivnih neuromiinih oboljenja, cerebralne paralize, multiple skleroze, paraplegije i kvadriplegije, epilepsije, zdravstvene usluge koje se obavljaju s ciljem doniranja organa u svrhu presaivanja i zdravstvene usluge vezane za darovanje krvi.

Odluka o participaciji FBiH

Odluka o maksimalnim iznosima neposrednog uea osiguranih lica u trokovima koritenja pojedinih vidova zdravstvene zatite u osnovnom paketu zdravstvenih prava17

ta je participacija? Participacija je lino uee osiguranih lica u trokovima zdravstvene zatite, ortopedskih i drugih pomagala i lijekova. Iako Federalna Odluka o participaciji predvia uee osiguranika po pruenoj zdravstvenoj usluzi, neki kantoni su to lino uee u trokovim lijeenja organizovali kroz godinje premije ili godinje markice u iznosima koji se kreu od 15 do 30 KM, zavisno od kantona (unsko-sanski 15 KM,
17

Slubene novine FBiH 21/09

12

tuzlanski 16 KM, srednjebosanski 25 KM, hercegovako-neretvanski 20 KM, zapadno-hercegovaki 20 KM, livanjski 30 KM). U tim kantonima osiguranik je obavezan do marta tekue godine uplatiti godinju premiju /markicu kako bi bio u stanju ovjeriti zdravstvenu knjiicu. Ukoliko osiguranik ne uplati godinju markicu u zadatom roku, on e plaati uee po svakoj pruenoj zdravstvenoj usluzi. Problem i krenje Federalne Odluke o participaciji nastaje kod naplaivanja godinjih premija/markica i osobama koje su osloboene linog uea u trokovima zdravstvene zatite prema Federalnoj Odluci o participaciji. Ko je osloboen plaanja participacije, tj. linog uea u trokovima lijeenja? djeca do navrene 15-te godine ivota, uenici i redovni studenti do navrene 26-te godine ivota, ene u ostvarivanju trudnoe i materinstva, vojni invalidi i civilne rtve rata sa utvrenim invaliditetom preko 60%, lanovi porodica poginulih boraca, koji su bili pripadnici Vojske Federacije BiH, penzioneri ija penzija ne prelazi iznos minimalne prenzije, lica starija od 65 godina ako nisu korisnici penzije i drugih prihoda, osigurana lica tienici socijalnih ustanova i korisnici socijalne zatite, raseljena lica i izbjeglice ako nisu korisnici penzije i drugih prihoda, osigurana lica koji su dobrovoljni davaoci krvi vie od 10 puta, darovatelji organa, osigurana lica koja su prijavljena kod zavoda za zapoljavanje kao nezaposleni.
13

Kantoni su bili obavezni da u roku od 60 dana, najkasnije do 1.6.2009., usklade kantonalne odluke o participaciji i pozitivne liste lijekova kantona sa Federalnom Odlukom o participaciji. Ukoliko Vlade kantona, a primarno kantonalni ministri zdravlja, nisu usaglasili svoje propise i akte sa federalnim zakonom, prekrili su zakon, i protiv njih se moe pokrenuti tuba pred nadlenim redovnim sudom od strane graana koji plaa participaciju u kantonu u kojem ivi, a prema federalnom zakonu na to nije obavezan. Takoer, obaveza je i na Ministarstvu zdravlja FBiH da prati da li kantoni potuju federalne propise i sankcionie sve one koji se ne pridravaju propisa.

Odluka o participaciji RS
Participacije su osloboeni u svim situacijama, izuzev kod podizanja lijekova sa liste B i C: ene u toku trudnoe, poroaja i za vrijeme trajanja porodiljskog odsustva, djeca do navrenih 15 godina ivota, lica starija od 65 godina, korisnici stalne novane pomoi i lica smjetene u ustanove socijalne zatite, za koje doprinos plaa Centar za socijalni rad, dobrovoljni davaoci krvi sa deset i vie davanja, pod uslovom da od posljednjeg davanja nije prolo vie od godine dana, RVI i porodice poginulih boraca za koje participaciju uplauje nadleni organ optine, slijepa lica prve kategorije,
14

lica sa teim oblicima mentalne retardacije.

U Republici Srpskoj participacije su, dodatno na FBiH, osloboena i: - lica oboljela od progresivnih miinih oboljenja, cereberalne paralize i multiple skleroze, lica u stanju praraplegije i kvadriplegije, slijepa lica prve kategorije, lica sa teim oblicima mentalne retardacije; - lica koja lijee osnovu bolest: tuberkolozu, hepatitis C, SIDA, mentalne bolesti opasne za samo lice i okolinu, lica na dijalizi, oboljeli od dijabetesa tipa II na inzulinu, oboljeli od malignih oboljenja, bolesnici sa transplantiranim organima; - u situacijama: podizanje na recept lijeka/hormon rasta, lijeenje hemofilije, epilepsije, sistemskih autoimunih bolesti, reumatskih bolesti, celijakije, fenilketonurije, pruanje hitne medicinske pomoi u stanju ivotne opasnosti, lijeenje na intenzivnoj njezi, nabavka kohlearnog implantata za djecu, ostvarivanje prava na pokretni ortodontski aparat za djecu, koncentrator kiseonika, akrilatnu totalnu i subtotalnu protezu za lica starija od 65 godina. Participacija za bolniko lijeenje u RS je jedinstvena (5,5 do 9 KM zavisno od odjela u bolnici) i plaa se samo na bolniki dan leanja i ne naplauje se posebna participacija za dijagnostike i druge usluge u toku bolnikog lijeenja. U Federaciji BiH, prema Federalnoj Odluci o participaciji, participacija za bolniko lijeenje je takoer u iznosu od 5 do 10 KM. Meutim u praksi ona nije jedinstvena za sve, jer kantoni donose sopstvene odluke o praticipaciji i lino uee graana u trokovima lijeenja rjeavaju razliito - kroz godinje markice ili uee u svakoj pruenoj usluzi. Kantoni koji se odluuju za godinje markice kre federalnu Odluku, jer markice naplauju i kategorijama koje trebaju biti osloboene linog uea u trokovima lijeenja.
15

Kako traiti zatitu prava iz zdravstvenog osiguranja?

a) Kome se obratiti u ostvarivanju prava na zdravstveno osiguranje i zdravstvenu zatitu?

Institucije koje su obavezne osigurati sredstva za vae zdravstveno osiguranje: Za lica smjetena u ustanovama socijalne zatite i za korisnike stalne novane pomoi obveznici za uplatu su Zavod za socijalnu zatitu u FBiH; Za djecu od roenja do 15 godina, kao i lica nakon navrenih 65 godina ivota, koja nisu osigurana po drugoj osnovi, uplate vri organ uprave kantona preko nadlenog centra za socijalni rad (FBiH); U RS, djeca mlaa od 15 godina, u sluaju kad roditelji nemaju osiguranje, imaju mogunost osiguranja samo po osnovu godina ivota, prijavom u poslovnici Fonda zdravstvenog osiguranja u mjestu prebivalita, na osnovu rodnog lista djeteta; Vlastito zdravstveno osiguranje za djecu stariju od 15 godina, koja ne nastavljaju kolovanje, dobiva se prijavom na Zavod za zapoljavanje (u okviru roka za prijavu); Za uenike do 18 godina i studente do 26 godina, koji nisu osigurani po drugom osnovu u FBiH, uplate vri organ uprave
16

kantona nadlean za obrazovanje. U RS prijave idu preko Fonda za zdravstveno osiguranje; Vanredni studenti, pravo na zdravstveno osiguranje stiu prijavom na zavode za zapoljavanje (u oba entiteta); Nezaposlene osobe, pravo na zdravstveno osiguranje ostvaruju prijavom na biroe/zavode za zapoljavanje. Nezaposleni, koji nisu prijavljeni na biroe za zapoljavanje, a koji primaju trajnu socijalnu pomo kao to su starije osobe ili osobe bez kolske spreme, pravo na ovjeru zdravstvene knjiice stiu preko centara za socijalni rad.

Ukoliko ne moete ostvariti pravo na zdravstveno osiguranje ni po jednoj gore navedenoj osnovi, moete se dobrovoljno osigurati prijavom kod nadlenog zavoda za zdravstveno osiguranje. Kako se ostvaruje pravo na zdravstveno osiguranje i zdravstvenu zatitu za uenike i studente koji nisu osigurani preko roditelja ili na drugi nain u Federaciji BiH? Obveznici obraunavanja i uplate doprinosa i izdavanje rjeenja/odluke po Zakonu o zdravstvenom osiguranju FBiH su kantonalna ministarstva obrazovanja, nauke i sporta; Potrebni dokumenti uz pismeni zahtjev se dostavljaju kantonalnom ministarstvu obrazovanja koje izdaje rjeenje/odluku na osnovu koje se vadi i ovjerava knjiica u poslovnici Zavoda zdravstvenog osiguranja; Dokumenti za uenike (osnovna i srednja kola): rodni list, dokaz da ste redovan uenik (izdaje sekretar kole), dokaz da ne ostvarujete
17

osiguranja preko roditelja ili staratelja (izdaje kantonalni Zavod zdravstvenog osiguranja), pismeni zahtjev za ostvarivanje zdravstvene zatite; Dokumenti za studente: lina karta, potvrda o mjestu boravka (CIPS), dokaz da ste redovan student (od studentske slube fakulteta), dokaz da ne ostvarujete osiguranje preko roditelja ili staratelja (iz kantonalanog Zavoda zdravstvenog osiguranja), pismeni zahtjev za ostvarivanje zdravstvene zatite.

b) Kome se obratiti u sluaju krenja prava iz zdravstvenog osiguranja?

Uloga Inspekcije rada Entitetski Zakoni o inspekcijama18 predviaju da se graani mogu obratiti Inspekciji rada radi zatite svojih prava i zatraiti inspekcijski nadzor i odreivanje mjera prema poslodavcu koji izbjegava obavezu prijave zaposlenika na penziono i zdravstveno osiguranje. Prijava treba sadravati: 1. ime, prezime i adresu prebivalita osobe koja prijavljuje poslodavca, 2. naziv i adresu poslodavca kojeg se prijavljuje, i 3. krae obrazloenje nezakonitosti koja se prijavljuje. Inspekcija moe poslodavcu zabraniti dalje obavljanje djelatnosti dok ne izvri zakonsku obavezu prijavljivanja zaposlenika na penziono i
18

Slubene novine FBiH 69/05 i Slubeni glasnik RS 113/05

18

zdravstveno osiguranje. Takoer, inspektori mogu pokrenuti i postupak pred sudom za prekraje ili krivina djela uoena tokom inspekcijskog nadzora. Na web stranici Uprave za inspekcijske poslove RS postoji i mogunost prijave i putem interneta popunjavanjem elektronskog obrasca.19 Uloga Poreske uprave Od januara 2011. godine, u poreskim upravama Federacije BiH i Republike Srpske uspostavljena je jedinstvena baza podataka koja sadrava informacije o svim poslodavcima kao i svim prijavljenim i uplaenim doprinosima, ukljuujui i podatke o uplati obaveznog zdravstvenog osiguranja prijavljenim zaposlenicima. Na ovaj nain poreske uprave prate sve poslodavce koji su po zakonu odgovorni za redovnu uplatu doprinosa, te vre kontrolu prijavljenih i izvrenih uplata. Zaposlenici kojima nije uplaeno redovno zdravstveno osiguranje mogu se direktno obratiti Poreskoj upravi FBiH ili 10 kantonalnih Poreznih ureda u FBiH20, kao i u Poreskoj upravi RS i Podrunim centrima Poreske uprave RS.21 U pismenoj prijavi poreznom uredu/poreskoj upravi navode se slijedei podaci: ime i prezime, adresa i kontakt detalji osobe koja podnosi prijavu, naziv preduzea (firme) u kojoj osoba radi,
19

http://www.inspektorat.vladars.net/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemi d=144&lang=sr-lat 20 http://www.pufbih.ba/images/stories/direktoriji_docs/organizaciona_shema_pufbih.pdf 21 http://www.poreskaupravars.org/SiteCir/RegionalnaOrganizacija.aspx

19

period u toku kojeg navedeni poslodavac nije uplaivao obavezno zdravstveno osiguranje.

Poreska uprava nakon prijave pokree postupak kontrole. Poreska uprava ima nadlenost da poslodavcu naredi uplatu zaostalih doprinosa i da protiv poslodavca pokrene krivine i prekrajne postupke za krenje zakona.

Uloga Fonda zdravstvenog osirguranja RS i Zavoda zdravstvenog osiguranja FBiH Fond zdravstvenog osiguranja RS Fond ima posebnu web stranicu22, email adresu23 gdje graani mogu dobiti informacije o pravima iz zdravstvenog osiguranja, ali i prijaviti krenje prava. Informativni leci objanjavaju o pravima iz zdravstvenog osiguranja, navode brojeve telefona svih podrunih fondova zdravstvene zatite na koje graani mogu provjeriti da li su im prava prekrena i prijaviti krenja. Poslovnice Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske: 22 23

Banja Luka Prijedor Doboj Bijeljina Istono Sarajevo

Tel. 051 216 586 Tel. 052 213 255 (lokal 18 i 20) Tel. 053 227 892 Tel. 055 201 285 Tel. 058 415 235

www.zdravstvo-srpske.org javnost@zdravstvo-srpske.org

20

Zvornik Trebinje Foa

Tel. 056 210 426 Tel. 059 224 160 i 224 449 Tel. 058 212 880 i 210 756

Kad ete prijaviti krenje prava Fondu zdravstvenog osiguranja RS? Informativni leci koje izdaje Fond zdravstvenog osiguranja RS navode primjere krenja prava iz zdravstvene zatite/osiguranja koje je potrebno prijaviti filijali Fonda zdravstvenog osiguranja kojoj osiguranik pripada: kada vam u poslovnici Fonda nee da ovjere knjiicu, a vi spadate u kategoriju djece do 15 godina, trudnica i ena na porodiljskom odsustvu i lica starijih od 65 godina, ukoliko vam je naplaena participacija, a spadate u kategoriju koja je osloboena te obaveze, kad vam u apoteci naplate participaciju za lijek sa liste A iju cijenu Fond zdravstvenog osiguranja RS priznaje u 100% iznosu, kada u poslovnici Fonda zdravstvenog osiguranja RS odbiju da vam ovjere zdravstvenu knjiicu zbog neuplaenog iznosa, kada vam u domu zdravlja ili bolnici trae da sami kupite lijek koji oni moraju da imaju, kada vam u domu zdravlja naplauju uslugu uz obrazloenje da je tu uslugu Fond ugovorio sa nekom drugom ustanovom, kada vam doktor lijek sa liste ne propie na recept ve na papiru na osnovu kojeg ne moete ostvariti svoje pravo u apoteci.

21

Zavod zdravstvenog osiguranja FBiH U FBiH postoji 10 kantonalnih i Federalni zavod zdravstvenog osiguranja. Kantonalni zavodi su institucije kojima se graani obraaju za savjet i instrukcije u ostvarivanju prava na zdravstveno osiguranje i kojima prijavljuju krenje prava. Obaveze kantonalnog zavoda prema zakonu su da, izmeu ostalog, obavlja poslove u vezi sa ostvarivanjem prava osiguranih lica, brine o zakonitom i blagovremenom ostvarivanju tih prava, te prua strunu pomo u ostvarivanju prava i zatite interesa graana. Stoga, za sva pitanja u vezi prijave na zdravstveno osiguranje, ostvarivanje prava ili krenje prava iz zakona o zdravstvenom osiguranju, trebate se obratiti se nadlenim kantonalnim zavodima zdravstvenog osiguranja. Ukoliko spadate u kategoriju osoba osloboenih od plaanja linog uea u trokovima lijeenja, a desi se da slubenik osiguranja nee da vam ovjeri zdravstvenu knjiicu bez uplaenog novanog iznosa, obratite se zavodu zdravstvenog osiguranja za strunu pomo koju vam je zavod duan obezbjediti. Kontakti kantonalnih zavoda zdravstvenog osiguranja u FBiH: Kanton Sarajevo Loionika 2, Sarajevo, Tel. 033 206 587 Unsko-sanski kanton 5. Korpusa 10, Biha, Tel. 037 311 786 Posavska upanija Titova bb, Odak, Tel. 031 762 787
22

Bosansko-podrinjski kanton Viegradska 1, Gorade, Tel. 038 228 348 Tuzlanski kanton Franjevaka 36, Tuzla, Tel. 035 300 600 Zeniko-dobojski kanton dr. Aska Boria 28, Zenica, Tel. 032 401 071 Srednjobosanska upanija Kralja Tvrtka 13, Novi Travnik, Tel. 030 792 728 Zapadno-hercegovaka upanija H.V. Hrvatinia, Grude, Tel. 039 660 163 Zavod zdravstvenog osiguranja Hercegovako-neretvanske upanije Dubrovaka bb, Mostar, Tel. 035 326 825 Zavod zdravstvenog osiguranja Hercegbosanske upanije Kneza Mutimira bb, Livno, Tel. 034 203 482

Federalni Zavod zdravstvenog osiguranja, Sarajevo Tel. 033 651 317, 655 867

23

Kako podnijeti albu prema Zakonu o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata FBiH24?

Zakon je stupio na snagu 14.7. 2010., a rok od devet mjeseci za usklaivanje akata poslovanja i propisa zdravstvenih ustanova sa ovim zakonom istie 30.4.2011. Zakon predvia nekoliko koraka koje eventualno oteeni pacijenti mogu poduzeti u cilju zatite svojih prava. Podnoenje prigovora prvostepeni postupak Pacijent kome je uskraeno pravo na zdravstvenu zatitu, odnosno pacijent koji nije zadovoljan pruenom zdravstvenom uslugom, odnosno postupkom zdravstvenog ili drugog radnika zdravstvene ustanove, moe podnijeti prigovor direktoru zdravstvene ustanove i tako pokrenuti prvostepeni postupak u cilju zatite svojih prava. Prigovor se podnosi neposredno ili pisanim putem. O podneenom prigovoru pacijenta, direktor bez odlaganja pribavlja izjanjenje komisije za prigovore pacijenata zdravstvene ustanove, koja utvruje sve bitne okolnosti i injenice izneene u prigovoru i to najkasnije u roku od tri dana od dana podneenog prigovora. Izjanjenje komisije za prigovore dostavlja se bez odlaganja direktoru zdravstvene ustanove. Direktor zdravstvene ustanove, najkasnije sedam dana od dana podnoenja prigovora, donosi odluku.

24

Slubene novine FBiH 40/10

24

Prigovor na Odluku drugostepeni postupak Pacijent koji nije zadovoljan odlukom direktora zdravstvne ustanove, ima pravo pokrenuti drugostepeni postupak i zatitu svojih prava zatraiti kod nadlenog ministra zdravstva, u roku od 15 dana po prijemu odluke, te tako pokrenuti drugostepeni postupak. Ukoliko se prigovor ulae na odluku direktora iji je osniva odnosno suosniva Federacija (zavod za javno zdravstvo, zavod za kontrolu lijekova, zavod za transfuzijsku medicinu), rjeavanje prigovora je u nadlenosti federalnog ministra, a ukoliko se prigovor ulae protiv odluke direktora zdravstvene ustanove iji je osniva kanton odnosno optina (bolnice, domovi zdravlja, ambulante porodine medicine), rjeavanje prigovora je u nadlenosti kantonalnog ministra zdravstva. Pokretanje sudskog postupka Protiv konanog rjeenja nadlenog ministra zdravstva, pacijent moe traiti zatitu svojih prava kod nadlenog suda pokretanjem sudskog postupka. Pacijent koji zbog strune greke zdravstvenog radnika, odnosno zdravstvenog saradnika, u ostvarivanju zdravstvene zatite pretrpi tetu na svom tijelu ili se strunom grekom prouzrokuje pogoranje njegovog zdravstvenog stanja, ima pravo na nadoknadu tete. Iako je po Zakonu o inspekcijama, Federalna uprava za inspekcije nadlena je za rjeavanje albi pacijenata (uz instrumente iz Zakona o pravima pacijenata gore opisane), ovaj instrument se rjetko koristi od strane pacijenata, najvie iz neznanja. Kaznene odredbe iz Zakona o pravima pacijenata:
25

Novanom kaznom u iznosu od 10.000 do 15.000 KM kaznie se za prekraj zdravstvena ustanova ako, izmeu ostalog: uskrauje pravo pacijentu na dostupnost zdravstvene zatite (hitnu medicinsku pomo, pomo rtvi nasilja u porodici ukljuujui i neosiguranim osobama); ne prui sve vrste informacija (o pravima, obavezama i nainu na koji ih koristiti, o zdravstvenim uslugama koje mu se mogu obezbijediti u zdravstvenoj ustanovi); uskrati pravo pacijentu na obavjetenja (obuhvatna, tana i blagovremena informacija o dijagnozi, lijeenju, rizicima, alternativnim metodama lijeenja, dejstvo lijekova i mogue nuspojave); uskrati pravo pacijentu na slobodan izbor doktora medicine odnosno doktora stomatologije, kao i slobodan izbor predloenih medicinskih postupaka i mjera; povrijedi lino dostojanstvo pacijenta npr. neljubaznou; ne rjei po prigovoru pacijenta u predvinim rokovima od 3 do 7 dana.

Za iste prekraje kaznie se i odgovorno lice u ustanovi u iznosu od 500 do 3.000 KM i zdravstveni radnik u iznosu od 250 do 1500 KM. Republika Srpska nema Zakon o pravima pacijenata.

26

Dodatak 1: Korisne informacije potrebna dokumentacija za

ostvarivanje prava na zdravstveno osiguranje Za lica preko 65 godina starosti (uz zahtjev priloiti): 1. Uvjerenje o zajednikom domainstvu-kuna lista 2. Izvod iz Matine knjige roenih 3. Kopija LK i prijave prebivalita 4. Uvjerenje mjesno nadlene poslovnice Zavoda zdravstvenog osiguranja kantona da podnosilac zahtjeva nije osiguran po drugom osnovu 5. Uvjerenje od PIO da nije korisnik penzije 6. Uvjerenje nadlene opinske slube za borako invalidsku zatitu, da nije korisnik prava 7. Uvjerenje o ostvarenim prihodima izdatog od Poreske uprave i /ili nadlene opinske slube koji ne smiju prelaziti iznos od 15% prosjene plae po lanu domainstva 8. Dokaz o ostvarenim prihodima za blie srodnike, sinove i kerke, koji mjeseno ne smiju prelaziti 30% prosjene plate po lanu domainstva, ostvarene u protekloj godini 9. Izjava lica pod punom moralnom, materijalnom i krivinom odgovornou da nije korisnik ino penzije, da nije dao imovinu odnosno zemlju u zakup, da ne ostvaruje prihode od kojih bi se izdravao. Za djecu koja nisu osigurana po drugoj osnovi za djecu od roenja do polaska u kolu i za djecu do navrene 18. godine ivota koji nisu u redovnom sistemu kolovanja: 1. Uvjerenje mjesno nadlene poslovnice ZZO kantona da podnosilac zahtjeva nije zdravstveno osiguran po drugom osnovu 2. Uvjerenje o zajednikom domainstvu- kuna lista 3. Izvod iz MKR za dijete 4. Kopije LK za roditelje 5. Kopije prijave prebivalita za roditelje
27

6. Dokaz o nezaposlenosti 7. Dokaz o kolovanju za roditelje (ukoliko isti pohaaju fakultet i ukoliko se radi o roditeljima starosti preko 26 godine koji zdravstveno osiguranje ne mogu ostvariti putem kantonalnog ministarstva obrazovanja, nauke, kulture i sporta) 8. Presude o razvodu braka (za djecu razvedenih roditelja) 9. Za djecu do navrene 15 godine ivota, kao i starije maloljetnike do 18 god ivota, izjava jednog roditelja pod punom moralnom, materijalnom i krivinom odgovornou.

28