대한화상학회지 제 13 권 제 2 호 124

Journal of Korean Burn Society

Vol. 13, No. 2, 124-128, 2010

Triamcinolone과 5-Fluorouracil의 화상 후 비후성 흉터에 대한 치료 효과와

부작용

장기언ㆍ이주연ㆍ최지수ㆍ문정현ㆍ전종현ㆍ서정훈
한림대학교 한강성심병원 화상센터 재활의학과

Triamcinolone and 5-Fluorouracil to Manage the 서 론

Burn Hypertrophic Scar
화상 후에 발생하는 비후성 흉터 피부는 관절 주위의 유
Ki Un Jang, M.D., Joo Yeon Lee, M.D., Ji Soo Choi, M.D.,
Jeong Hyeon Moon, M.D., Jong Hyeon Jeon, M.D. and 연성과 운동성을 제한시켜 운동 장애를 유발하고 재활 치
Cheong Hoon Seo, M.D. 료를 방해하는 중요한 후유 증상이다. 비후성 흉터에 대한
Department of Rehabilitation Medicine, Hangang Sacred Heart 치료는 압박옷(pressure garment), 실리콘 겔 쉬트(Silicon
Hospital, Hallym University Medical School, Seoul, Korea
gel sheet), 레이저(Laser), 피내주사(Intradermal injection),
Purpose: The purpose of this research is to evaluate the effi- 성형수술(Plastic surgery) 등이 있다. 피내 주사 치료는 트
cacy and side effect of 5-Fluorouracil (5-FU) and Triamcino- 리암시놀론(Triamcinolone, TA) 주사가 가장 흔히 사용되
lone (TA) as a therapeutic agent in the treatment of burn hy- 어 왔으나, 최근에는 5-FU (5-Fluorouracil, 5-FU), Bleomy-
pertrophic scars.
cin, Mitomycin-C, Interferon 등이 시도되고 있다. 이에 저
Methods: This is a prospective and randomized design.
Twenty patients with burn hypertrophic scars of varying size 자들은 TA와 5-FU의 치료 효과와 부작용을 알아보기 위하
and more than 3 months duration were included in this study. 여 이 연구를 시행하였다1-6).
All the patients were given intralesional 5FU and TA in differ-
ent scars at weekly intervals for 4 weeks. Improvement was
대상 및 방법
assessed by the thickness, melanosis, erythema, pliability,
and the side effects experienced were noted at each scar.
Results: The thickness score was significantly improved in 본 연구의 대상자들의 설정은 비후성 흉터를 예방하기
both TA and 5FU injection, more improvement in 5FU than 위하여 압박옷 처방을 실시하였음에도 불구하고 비후성 흉
TA. The melanosis score, erythema score, and pliability score
터가 3 mm 이상인 환자 20명을 대상으로 하였다. 각각의
were all reported insignificantly different outcome. The side
effects were not encountered in TA group, but melanosis in 대상자들에서 비후성 흉터의 2군데를 임의로 설정하여, 한
40%, slough in 20% were observed in the 5-FU group. 곳은 TA 주사 10 mg을 매주 1회씩 4주간 시행하고, 다른
Conclusion: The efficacy of 5-FU is comparable to TA as a 한 곳은 5-FU 주사 50 mg을 매주 1회씩 4주간 시행하였다.
treatment option for burn hypertrophic scar. Its effect on light-
나머지 조건은 TA 주사 부위와 5-FU 주사 부위를 동일하게
ening of the lesion was prom ising with the exception of
the incidence of adverse effects of melanosis and slough. 하였다. 치료 후 비대성 흉터에 대한 효과를 비교하기 위하
(J Korean Burn Soc 2010;13:124-128) 여, 4주 시점에서 효과를 판정하였다. 검사 방법은 비후성
흉터의 피부 두께를 초음파로 측정하였고, 홍반증(erythema),
Key Words: Hypertrophic scar, Burn, Triamcinolone, 5-FU,
Rehabilitation 흑색증(멜라닌증, melanosis), 탄력도(pliability)의 정도도
평가하였다. 통계 분석은 윈도우용 SPSS (Ver. 17.0)를 이용
하여 분석하였고, 각각의 측정치의 4주간의 변화와 주사군
간의 비교는 paired t-test로 통계 처리하여 비교 분석하였
책임저자：장기언, 서울시 영등포구 영등포동 94-200 다.
󰂕 150-719, 한강성심병원 재활의학과
Tel: 02-2639-5730, Fax: 02-2637-2780
E-mail: jangkiun@hanmail.net
장기언 등：Triamcinolone과 5-Fluorouracil의 화상 후 비후성 흉터에 대한 치료 효과와 부작용 125

주사 후에 158.3로 4.6% 증가되었으나 유의하지는 않았으

결 과 며, 홍반증은 473에서 515.5로 9.0% 증가되었으나 유의한
차이가 없었다. 탄력도는 1.85에서 1.77로 약 4.3%의 감소가
TA 주사 군에서 비후성 반흔 피부의 두께는 주사 전의 있었지만, 유의하지는 않았다(Table 2).
3.38 mm에서 4주 주사 후에는 3.23 mm로 나타나, 약 4.4% 부작용의 발생에 대해서는, TA 주사에서는 모든 대상자
감소되었으나, 통계적으로는 유의하지 않았다. 흑색증은 주 에서 부작용이 발생하지 않았으며, 5-FU 주사에서는 40%
사전 160.7에서 4주 주사 후에 158.5로 약 1.37% 감소되었으 에서 주사 주위에 흑색증(melanosis)이 나타났으며, 20%에
나 유의한 차이가 없었다. 홍반증은 469에서 473.0으로 서 궤양(slough)이 나타났으나, 2∼3주 후에는 모두 호전되
0.9% 증가되었으나, 유의한 차이가 없었으며, 탄력도는 었다. 혈액 검사에서도 주사 전 주사 후에 모두 정상으로
1.79에서 1.76으로 나타나 약 1.7% 감소되었으나 유의한 차 나타나 부작용이 없었다(Fig. 1, 2).
이가 없었다(Table 1).
5-FU 주사 군에서는 비후성 반흔 피부의 두께는 주사 전 고 찰
의 4.4 mm에서 4주 주사 후에는 3.75 mm로 평가되어 약
14.8% 감소된 것으로 나타나 통계적으로 유의한 차이의 호 화상 후 비후성반흔의 치료는 압박법, 스테로이드 국소
전이 있었다(P＜0.05). 흑색증은 주사 전에 151.0에서 4주 주사, 반흔 제거술 및 식피술, 실리콘 겔 쉬트(silicon gel

Table 1. The Effect of Triamcinolone Injection to Hypertrophic Scar

Parameter Before injection 4 weeks injection Change (%) P

Thickness 3.38 mm±0.49 3.23 mm±0.55 −4.4 0.318

Melanosis 160.7±15.0 158.5±20.5 −1.37 0.959
Eythema 469±38.6 473.0±53.7 0.9 0.469
Pliability 1.79±0.07 1.76±0.07 −1.7 0.298

Table 2. The Effect of 5-Flurouracil Injection to Hypertrophic Scar

Parameter Before injection 4 weeks injection Change (%) P

Thickness 4.4 mm±0.85 3.75 mm±0.13 −14.8 0.024

Melanosis 151.0±31.1 158.3±85.3 4.6 0.684
Erythema 473±10.8 515.5±191.1 9.0 0.876
Pliability 1.85±0.09 1.77±0.01 −4.3 0.206

Fig. 1. The melanosis after 5-FU intralesional injection was Fig. 2. The slough after 5-FU intralesional injection was
improved in 2∼3 weeks. improved in 2∼3 weeks.
126
sheet), 안면 마스크(transparent facial mask), 경구약, 외용
약 크림 등이 알려져 있다. 비후성 반흔을 예방하거나 치료
하는 방법으로는 흉터를 압박하는 것이 가장 효과적인데,
압박법(pressure garment)은 교원질 간 응집력의 감소,
chondroitine 4-sulfate 양의 감소, 섬유모세포(fibroblast)의
감소, 기계적 압박에 의한 산소와 영양소의 공급 차단 등으
로 비후성 반흔의 진행을 억제시킨다. 압박법은 압력옷을
맞추어 입거나 압박 붕대를 사용하여 20 mmHg 정도의 일
정한 압력을 지속적으로 가해야 하는데, 압박 붕대로는 지
속적인 압력을 가하기에 어려운 점이 있다. 20 mmHg 정도
의 압력은 모세혈관의 혈류를 차단시켜 조직의 지속적인
육아형성을 방해하는 작용을 한다. 소아환자의 경우는 성
장기에 있으므로 성인보다는 약간 낮은 압력인 15 mmHg
정도의 압력을 가하는 것이 좋다. 압력옷 만으로 압박이 충
분치 못하거나 어느 부위가 국소적으로 비후되어 특별히
더 압박할 필요가 있을 때는 특수 재질로 만든 실리콘 겔
(silicone gel sheet)을 추가로 사용하기도 하며, 안면 부위의
비후성 반흔을 압박하기 위해서는 마스크를 사용하기도 한
다. 이러한 압박이 충분한 효과를 나타내기 위해서는 체형
에 맞는 정확한 재단이 필요한데, 처음 적용한 후에도 규칙
적으로 점검하여 효과적인 압박이 유지되고 있는지를 확인
하는 것이 필요하다. 즉 압박옷이 세탁이나 탄력성 저하로
압박이 감소하는 경우가 있으며, 소아의 경우는 성장이 계
속되어 체형이 변하므로 압력 정도를 수시로 점검할 필요
가 있다. 실리콘 겔 시트는 하루에 최소한 12시간 이상은
사용되어져야 하며 24시간 사용도 권장된다. 단 피부상태
가 좋지 않을 때는 때때로 압박을 중지한 후 다시 압박해야
하며, 최소한 2∼3개월은 지속적으로 사용하는 것이 좋다.
단, 아물지 않는 개방창(open wound)이 있을 때는 사용을
피해야 하며, 자극성 또는 접촉성 피부염(irritant or contact
dermatitis)이 있을 때는 1주일 정도 사용을 중지하는 것이
좋다. 압박옷은 일찍 착용할수록 예방 효과가 크며, 늦게 착
용할수록 그 효과가 떨어진다. 비후성 흉터는 발생하는 부
위에 따라서, 관절 운동 기능의 장애, 비용상의 문제, 피부
과적인 증상, 정신심리적인 문제 등 상당한 후유 증상을 초
래할 수 있다. 화상후 흉터 피부는 소양증(itching), 물집
(bulla), 피부염(dermatitis) 등의 후유증이 잘 동반되어 항
히스타민제, 소염제, 연고제, 습포제, 바세린 등을 사용하고
있다. 비후성 반흔에 대한 물리치료는 적외선 치료, 레이저
치료 등이 피부 대사, 피부 연화, 상처 회복 등에 도움이 된
다. 비후성 흉터에는 운동 치료도 역시 중요한데, 스트레칭,
근력 운동, 협응 운동, 고유 수용성 신경촉진운동(Proprio-
ceptive Neuro Facilitation, PNF)을 병행하면, 비후성 흉터
피부의 신장성 증가, 탄력성 증가, 혈액 순환 증가, 관절 상
대한화상학회지 Vol. 13, No. 2, 2010
태 개선, 운동 기능의 호전 등 여러 가지 효과를 얻을 수
있다. 그 외의 방법으로는 냉치료(cryotherapy), 방사선 치
료 등의 방법이 있다. 비후성 흉터 피부의 이러한 치료적인
방법 보다는 예방이 더욱 중요하며, 예방의 시기를 놓치지
않기 위해서는 조기에 적절히 압박하는 것이 바람직하다고
하겠다. 그러므로 화상 상처에 대한 지속적인 관심과 주의
관찰이 강조된다. 그 외에 성형수술 방법도 고려되어져야
하는데 성형수술은 화상후 1년 내지 1년 반 지난 후 흉터가
충분히 성숙되고 난 후에 시행하여야 효과적이다1-6).
주사 치료는 부신피질 호르몬을 병변내로 직접 주사하는
방법(intralesional triamcinolone acetonide injection)인데,
Maguire7)의해 1965년 처음 적용되었으며, 흉터 감소의 기
전은 첫째는 항염 작용이 있고, 다음은 혈관수축(vasocon-
striction) 작용으로 흉터 부위의 산소와 영양 공급의 감소
기전, 셋째로는 가장 중요한 기전으로, 세포분열 방해
(antimitotic)로 섬유아세포(fibroblast), 각질세포(keratino-
cyte)를 억제하여 상피화를 늦추고, 콜라겐 재형성을 방해
하여 비후성 흉터의 생성을 억제시키는 작용이 있다. 이러
한 TA (triamcinolone)의 주사 효과는 저 농도에서는 덜 나
타나고 고농도에서 잘 나타난다고 하였다7-10).
TA의 흉터 피부내 주사 방법은 저자들7-15)에 따라서 약간
의 차이가 있으나, 일반적으로 시행되는 방법은 다음과 같
다. 주사하는 약물의 양은 1회 10∼20 mg를 1-2-4주 간격으
로 8∼12주 정도 주사하는 문헌이 가장 많다. 10 mg는 매주
주사하고, 20 mg는 2∼3주마다 주사하는 경우가 많다. 주
사액은 TA와 lidocaine을 1：1로 희석하여 준비한다. TA
1병에 40 mg가 1 cc이므로 0.5 cc를 뽑으면 20 mg이 되고,
여기에 lidocaine 0.5 cc를 주입하면 TA 20 mg가 포함된 1
cc 주사기가 준비된다. TA 40 mg 1병 1 cc의 1/4 즉 0.25
cc를 뽑으면 TA 10 mg가 나오며, 여기에 lidocaine 0.25 cc
를 합하면 1：1으로 희석된 TA 10 mg 주사기가 된다. 1
cc 주사기의 주사침은 30 gauge 주사침을 사용하면 피내
주사 통증이 덜하다. 주사침 끝의 열린 부분(bevel)을 아래
방향으로 흉터 피부내로 비스듬히 서서히 삽입하며, 주사
기를 흡입하여 출혈이 없음을 확인하여 정맥내가 아님을
확인하고 약물을 주입하기 시작하는데, 피하인 경우는 주
입 저항이 적으며, 피내인 경우는 주입 저항이 크다. 주입
속도를 천천히 해야 통증이 덜하며 주입 통증을 줄이기 위
해 때로는 국소 마취 분사제나 연고제를 사용하기도 한다.
흉터 피부의 크기나 두께에 따라서 주입할 주사양을 정하
며, 화상 흉터는 부위가 넓은 경우가 많아서 약을 분산해서
주입하게 되는데, 너무 넓은 부위에 분산하면 효과가 저하
되며, 한 곳에 너무 많은 양의 주입은 부작용이 생기므로,
흉터의 두께에 따른 적절한 양을 조절이 필요하다. 8∼12주
장기언 등：Triamcinolone과 5-Fluorouracil의 화상 후 비후성 흉터에 대한 치료 효과와 부작용
를 연속적으로 주사하는 저자도 있지만, 스테로이드의 부
작용을 예방하기 위해서 중간 시점에 2∼3주 중단했다가
다시 이어서 주사하는 저자도 있다. 어떤 시기라도 스테로
이드 주사 부작용이 나타나면 즉시 주사 전체 계획을 모두
중단한다. 나타날 수 있는 부작용으로는 무월경(amenor-
rhea), 혈관확장(telangiectagia), 발모(hirsutism), 백피증
(albinism), 주사상처 등이 올 수 있으나 대단히 드물다.
다른 주사치료는 5-Fluorouracil (5-FU), Bleomycin,
4-10)
Mitomycin-C, Interferon 등이 해외에서 시도되고 있다
5-FU의 흉터 피내 주사 치료는 1989년 Fitzpatrick11)에 의해
처음 시작되었다. 5FU는 주로 대장암, 유방암, 위암, 식도암
치료에 사용하는 항암제이다. 이 약제는 섬유아세포(fi-
broblast)의 증식(proliferation)을 억제하는 작용이 있으
므로 비대성흉터에 효과가 있다. 5-FU의 부작용을 예방하
기 위하여 혈액검사가 필요한데, 주사 시작 전과 주사 5회
11)
째 정도에 혈액검사를 하는 것이 권고된다. Fitzpatrick 은
9년간의 경험을 종합하여 1999년 주사방법을 제시하였는
데, 처음에는 매주 3회의 주사를 하면서 흉터가 반응을 보
이기 시작하면, 빈도를 줄여나간다. 주 2회로, 다시 주 1회
로 주사 빈도를 줄여나간다. 일반적인 주사의 빈도는 주
1회로 한다. 경우에 따라서 격주 1회로 줄일 수도 있다. 처
음 주 1회의 주사에 반응이 없을 경우, 주 2∼3회로 주사
횟수를 늘리면서 호전이 나타나는 경우도 있다고 하였다.
즉 주사 빈도는 흉터의 반응에 따라 그 회수를 조정하는
것이다. 5-FU 한 병이 5 ml 250 mg이므로, 주사기 준비는
1 ml는 50 mg를 준비한다. 한번 치료에 보통 1 cc 50 mg
정도까지 주사하며, 최대 2 cc 100 mg를 넘지 않는다고 했
다. 5-FU는 주사 통증이 있는데, 주사 통증도 줄이고 효과
도 더 좋은 방법을 Fitzpatrick11)이 제안하였는데, 5-FU 0.9
cc 45 mg에 TA 0.1 cc 4 mg를 혼합한 주사액을 권고하였다.
27이나 30 게이지 주사침을 권고하였다. 총 주사 횟수는 평
균 5∼10회 주사가 많았다고 했다. 최대 25회까지 주사한
환자도 있었다고 했다. 처음 주사(first sign)에서 흉터 통증
이 감소하거나 소양증이 감소하면, 향후 호전 가능성이 높
다고 했고, 이어서 연화증(softening), 평편화(flattening), 적
색완화(decreased redness) 순서로 호전된다고 하였다.
1999년 Fitzpatrick11)의 연구 결과는 대상자들의 대부분에
서 5-FU 주사가 흉터 완화에 효과가 있는 것으로 나타났다.
주사의 부작용으로는 국소적인 자반증(purpura)이 30∼
40%, 국소적인 피부 궤양(slough)이 3∼4명에서 나타났다
고 하였다.
Manuskiatti와 Fitzpatrick12)은 2002년 공동 연구에서 5-
FU와 TA의 다른 주사 방법을 제시하였는데, TA 주사는 20
mg을 4주 간격으로 6회 즉 6개월 주사를 하였고, 5-FU는
127
50 mg을 2주 간격으로 8회 즉 4개월, 이어서 1개월마다 1회
주사를 2개월, 모두 합하여 총 6개월을 주사하였다. 혼합 주
사법은 5-FU 45 mg와 TA 1 mg 혼합액을 2주마다 1회 주사
하여 총 8회 4개월간 주사하고, 이어서 한 달마다 1회 주사,
총 2회 즉 2개월간 주사, 전부 합하여 총 6개월간 주사하였
다. 1999년 Fitzpatrick11) 연구의 주사 방법과의 차이는 주사
간격이 2주마다 1회로 주사 간격을 넓히고, 대신에 대부분
4∼6개월간의 장기적인 주사로 달라진 것을 알 수 있다.
12)
. Nanuskiatti와 Fitzpatrick 의 연구 결과도 TA, 5-FU, 혼합
액 모두에서 유의한 호전이 있었다고 하였다. 부작용은 TA
군에서 50% 대상자에서 저색소증(hypopigmentation), 모
세혈관확장증(telangiectasia), 피부위축(skin atrophy)이 있
었고, 나머지 주사액에서는 부작용이 없었다고 하였다.
Nanda와 Reddy13)는 2004년 28명을 대상으로, 5-FU 50
mg을 매주 1회 주사, 총 12주 즉 3개월간 주사하였는데,
78.5%에서 흉터의 호전이 우수하거나(excellent) 좋다(good)
고 하였다. 부작용은 피부궤양(ulcer)이 21%에서 발생하였
고, 항생제 연고 2∼3주 적용에 호전되었고, 혈액학적 부작
용도 없었다고 하였다.
14)
Asilian 등 은 2006년 69명을 대상으로, TA 10 mg 매주
1회 주사, 총 8회 8주간 주사하는 대상자들을 제1군으로 하
고, 5-FU 45 mg와 TA 4 mg 혼합 주사를 매주 1회, 총 8회
8주간 주사하는 대상자들을 제2군으로 하고, 레이저 치료
까지 병행하여, 1주, 4주, 8주에 즉 3회 치료하는 군을 제3군
으로 구분하였을 때, 레이저 병행 치료 군이 가장 효과적이
고, 그 다음은 5-FU군이고, 그 다음은 TA군이라고 하였다.
부작용은 TA군에서 37%에서 모세혈관 확장이 나타났다고
하였다.
Nanda와 Reddy13)의 연구와 Asilian 등14)의 연구에서 알
수 있는 것은, TA 또는 5-FU 주사는 작은 용량으로 매주
1회 주사하여 8회 즉 8주간 주사하는 방법을 선호하며, 부
작용이 더 증가하지는 않은 것으로 발표하였다.
본 저자의 연구에서 주사 방법은 1999년 Fitzpatrick11)의
방법에 따라서 또는 최근의 Nanda와 Reddy13)의 연구와
Asilian 등14)의 연구 방법에 따라서 매주 1회, 총 4주간 주사
를 하였는데, 그 이유는 대상자들의 특성상 장기적인 주사
와 추적 관리가 어렵고, 짧은 주사 간격과 단기간의 효과가
더 필요하였기 때문이었다. 저자의 연구에서 주사 전과 4주
주사 후의 두께 변화는 5-FU 주사 군에서는 유의한 호전이
있었으나, TA 주사 군에서는 두께가 감소는 되었으나 유의
하지는 않게 나타나, 5-FU 주사가 TA 주사 보다 더 효과적
이었음을 알 수 있었다. TA 주사도 두께 감소에 효과가 있
는 것으로 여러 논문에서 보고되고 있으나7-10), 본 연구는
4주간의 단기간의 연구인 제한점이 있었다고 할 수 있다.
128 대한화상학회지 Vol. 13, No. 2, 2010

그러나, 본 연구에서도 5-FU 주사에서는 흑색증이 40%에 3) Giel HP, Liddiard K, Currie K, Wood FM. Direct measure-
서 발생하였고, 피부궤양(slough)이 20%에서 나타났는데, ment of cutaneous pressures generated by pressure garments.
Burns. 1997;23(2):137-141.
이는 다른 저자들에서도 부작용으로 보고되는 정도의 발생
4) Poochareon VN, Berman B. New therapies for the manage-
이었다12-15). 향후 5-FU 주사에서 이를 고려하여 시행여부를 ment of keloids. J Craniofac Surg. 2003;14(5):654-657.
결정할 필요가 있을 것으로 사료되며, 앞으로 이 부작용을 5) Alster TS, Tanzi EL. Hypertrophic scars and keloids: etiology
감소시키기 위한 연구도 필요할 것으로 사료된다. and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4(4):235-243.
6) Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloids and
hypertrophic scars. Am Fam Physician. 2009;80(3):253-260.
결 론 7) Maguire HC Jr. Treatment of keloids with triamcinolone
acetonide injection intralesionally. JAMA. 1965;192:325-326.
본 교실에서는 화상 환자의 후유증으로 발생하는 비후성 8) Cruz NI, Korchin L. Inhibition of human keloid fibroblast
반흔에 대한 주사 치료로 TA (Triamcinolone)과 5-FU growth by isotretinoin and triamcinolone acetonide in vigrol.
Ann Plast Surg. 1994;33(4):401-405.
(Flourouracil)을 4주간의 피내 주사를 시행하고, 그 효과를
9) English RS, Shenefelt PD. Keloids and hypertrophic scars.
비교 분석하는 연구를 시행하였으며, 그 결과는 5-FU 주사 Dermatol Surg. 1999;25(8):631-638.
가 TA 주사보다 두께 감소에 더 효과적인 것으로 나타났 10) Hochman B, Locali RF, Matsuoka PK, Ferreira LM. Intra-
다. 그 부작용은 TA에서는 부작용이 나타나지 않았으나, lesional triamcinolone acetonide for keloid treatment: a
systemic review. Aesthetic Plast Surg. 2008;32(4):705-709.
5-FU에서는 흑색증과 피부 궤양의 부작용이 일부분의 환자
11) Fitzpatrick RE. Treatment of inflamed hypertrophic scars
에서 발생하였다. 이 연구는 향후 화상 후 비후성 흉터에 using intralesional 5-FU. Dermatol Surg. 1999;25:224-232.
대한 주사 치료로써 임상적으로 유용할 것으로 사료된다. 12) Manuskiatti W, Fitzpatrick RE. Treatment response of Keloidal
and hypertrophic sternotomy scars. Arch Dermatol. 2002;138:
1149-1155.
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hypertrophic scar. J Korean Acad Rehab Med. 1999;23(2): treatment of keloid and hypertrophic scars. Dermatol Surg.
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Society. 2009;12(2):135-138.