13.

Fototerapia
Marek Krzystanek

Fototerapia jest nowoczesną formą leczenia biologicznego w psychiatrii. W wyniku działania

fotonów emitowanych przez standaryzowane lampy o mocy 2500–10 000 luksów na siatkówkę oka
następuje zwiększenie aktywności układu serotoninowego w mózgu oraz regulacja rytmów biolo-
gicznych człowieka. Fototerapia jest leczeniem z wyboru w sezonowych zaburzeniach afektyw-
nych, może być również stosowana jako leczenie wspomagające w szerokim spektrum schorzeń
psychiatrycznych.

Słowa kluczowe: fototerapia, sezonowe zaburzenia afektywne, rytmy biologiczne

Key words: phototherapy, seasonal affective disorders, biological rhythms

Medycyna i chronobiologia

Światło (fotony) wykorzystywane jest jako środek leczniczy w wielu dziedzinach medycyny.
Światło ultrafioletowe znalazło zastosowanie w dermatologii, światło widzialne zaś używane jest
w onkologii, neonatologii oraz w psychiatrii. Dziedzina biologii, która bada powiązania wpływu ryt-
mu dzień – noc na życie organizmów żywych to chronobiologia. Zakłada ona, iż życie jest procesem
regulowanym przez rytmy biologiczne. Wiele procesów w organizmie człowieka przebiega rytmicz-
oo
nie. Przykładowo o godz. 15 sprawność ruchowa oraz wrażliwość na bodźce osiągają najwyższą
oo oo
wartość; o 16 największe są: akcja serca, ciśnienie krwi i temperatura ciała; o 18 nerki produkują
oo
najwięcej moczu; o 2 w nocy maksymalne jest stężenie hormonu wzrostu – somatotropiny w surowi-
oo
cy krwi; o 6 zwiększa się stężenie hormonu nadnerczy – kortyzolu w surowicy krwi, maleje za to
stężenie hormonu szyszynki – melatoniny, a wyspy trzustkowe produkują najmniejsze porcje insuliny
w ciągu dnia.
Chronobiologia ma wiele punktów wspólnych z psychiatrią; w zaburzeniach depresyjnych ob-
serwuje się dobowe wahania nastroju, a część zaburzeń afektywnych ma sezonowy rytm występowa-
nia. Poznanie roli, jaką rytm dobowy odgrywa w życiu człowieka, może pomóc w leczeniu zaburzeń,
w których dochodzi do jego desynchronizacji.

Zegar biologiczny

Dzienno-nocny cykl aktywności człowieka, zwany też rytmem okołodobowym lub zegarem
biologicznym, jest wrodzoną funkcją organizmu. Jest on kontrolowany przez samonapędzający się
czasomierz genetyczny. Jego działanie zostało najlepiej poznane u muszki owocowej; późniejsze ba-
dania pokazały, iż podobny mechanizm genetyczny reguluje rytm okołodobowy w całym królestwie
zwierząt.
U człowieka wyznaczono eksperymentalnie długość rytmu okołodobowego. Wynosi ona 24
godziny i 18 minut. Jak pokazały doświadczenia, okres ten jest niezależny od eksperymentalnie zmie-
nionej długości doby. Aby zgrać rytm snu i czuwania organizmu z cyklem dzień – noc występującym
w przyrodzie, wskazówki zegara biologicznego są synchronizowane przez naturalne światło słoneczne.
 82 Psychiatria dla studentów fizjoterapii

Niedogodną konsekwencją synchronizacji rytmu okołodobowego z rytmem dzień – noc jest

zjawisko zwane z angielska jet lag (tłumaczone czasem jako zespół pilota odrzutowego). Jest to zabu-
rzenie funkcjonowania organizmu spowodowane szybką zmianą strefy czasowej, najczęściej po locie
samolotem. Objawy to m.in. senność i brak apetytu w czasie dnia oraz brak snu nocnego. Fizjologicz-
na resynchronizacja rytmu biologicznego może trwać kilka dni. Zaburzenia w działaniu zegara biolo-
gicznego mają miejsce w wielu zaburzeniach psychicznych.

Zaburzenia afektywne

Główną jednostką psychiatryczną, w której podkreśla się udział rytmów biologicznych, są se-
zonowe zaburzenia afektywne (SZA).
Rozpoznawanie SZA według klasyfikacji ICD-10:
 trzy lub więcej epizodów zaburzeń nastroju z początkiem o określonej porze roku w ciągu kolej-
nych trzech lub więcej lat; zaburzeniami afektywnymi mogą być zarówno zaburzenia hipomania-
kalne, maniakalne, jak i depresyjne,
 wystąpienie objawów ma miejsce w określonej porze roku,
 w całkowitym obrazie choroby liczba epizodów sezonowych przewyższa liczbę epizodów niesezo-
nowych.
Wśród objawów depresyjnych w przebiegu SZA charakterystyczne są: wzmożona senność,
brak energii, zmęczenie, zwiększony apetyt na węglowodany oraz przyrost masy ciała.
Częstość SZA w populacji dochodzi nawet do 10%, natomiast w populacji osób chorujących
na depresję około 20%. Prawdopodobnie SZA ma tło dziedziczne. Trzykrotnie częściej chorują kobie-
ty; po 55 roku życia zaburzenie to występuje rzadko. Interesujące jest, iż częstość występowania SZA
rośnie wraz z szerokością geograficzną. Wydaje się to związane z malejącą w kierunku biegunów
ziemskich liczbą dni słonecznych w ciągu roku.
Z punktu widzenia neurofizjologii mózgu wydaje się, iż zaburzenia dotyczące neuroprzekaź-
nika serotoniny są odpowiedzialne za występowanie SZA.
Sezonowe zaburzenia afektywne są oporne na leczenie zwykłymi lekami przeciwdepresyjny-
mi! W pewnych przypadkach skuteczne mogą być selektywne inhibitory transportera dla serotoniny.
Formą leczenie SZA z wyboru jest leczenie światłem.
Innym zaburzeniem afektywnym, w którym psychiatria dopatruje się powiązań z dysfunkcją
zegara biologicznego, są krótkotrwałe zaburzenia afektywne. Jednostkę tę rozpoznajemy, gdy epizody
depresyjne trwają krótko, zwykle 2–3 dni (nie dłużej jednak niż dwa tygodnie), a w ciągu roku epizo-
dy te występują przynajmniej raz w miesiącu. Wykazano, iż zaburzenie to występuje częściej na prze-
łomie jesieni i zimy.
W zaburzeniach depresyjnych bez sezonowego charakteru występowania obserwuje się dobo-
we wahania nastroju. Do tzw. zespołu somatycznego w zaburzeniach depresyjnych należy m.in. sil-
niejsze obniżenie nastroju w godzinach porannych.

Inne zaburzenia psychiatryczne związane z rytmami biologicznymi

Zaburzenia snu w prosty sposób związane są okołodobowym rytmem snu i czuwania. Prze-
wlekłe zaburzenia snu (tzn. trwające dłużej niż miesiąc) są dużym problemem zwłaszcza w grupie
ludzi starszych. Ponad połowa populacji powyżej 65 roku życia cierpi na to schorzenie, czego konse-
kwencją jest nadużywanie środków nasennych przy ich niskiej skuteczności w tej grupie wiekowej.
Jak wykazały badania, leczenie zaburzeń snu światłem, szczególnie w populacji osób starszych wy-
dłuża czas snu nocnego i zwiększa jego efektywność.
Z rytmami biologicznymi związane są czynności popędowe człowieka. Istnienie takiej zależ-
ności postuluje się w przypadku zaburzeń łaknienia, tj. bulimii i anoreksji. Istotną rolę w patogenezie
bulimii odgrywają zaburzenia przekaźnictwa w układzie serotoninergicznym.
13. Fototerapia 83

Zespół przedmiesiączkowy oraz przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne są przykładem

zaburzeń związanych zarówno z zaburzeniami rytmów biologicznych, jak i dysfunkcją w układzie
serotoninergicznym.
Interesujące są również doniesienia o skuteczności leczenia światłem w niepokoju ruchowym
występującym w zespole otępiennym. Charakterystyczne jest występowanie tego niepokoju w porze
zmierzchu (ang. sundowning) i wydaje się być związane z rytmem dobowym.

Fototerapia – nowe nadzieje

Fototerapia, czyli leczenie światłem, zostało wprowadzone do leczenia SZA w 1984 roku
przez Rosenthala. Skuteczność leczenia światłem w SZA potwierdzono niemal we wszystkich prze-
prowadzonych dotąd badaniach. Terapia taka wydaje się również skuteczna we wspomnianych niese-
zonowych zaburzeniach afektywnych oraz krótkotrwałych, nawracających zaburzeniach depresyjnych.
Leczenie światłem może mieć charakter leczenia podstawowego lub wspomagającego leczenie farma-
kologiczne. Zasadą tego leczenia jest resynchronizacja zegara biologicznego człowieka. Światło, dzia-
łając pośrednio na OUN, pobudza przekaźnictwo w układzie serotoninergicznym. Leczenie światłem
jest skuteczne w szerokim spektrum zaburzeń.

Potwierdzona skuteczność fototerapii

 sezonowe zaburzenia afektywne,

 krótkotrwałe, nawracające zaburzenia depresyjne,
 dwubiegunowe zaburzenia afektywne,
 depresja atypowa,
 zaburzenia snu, zwłaszcza w starszym wieku,
 bulimia,
 sundowning,
 jet lag,
 zaburzenia snu związane z pracą zmianową.

Prawdopodobna skuteczność fototerapii

 zespół przedmiesiączkowy,
 przedmiesiączkowe zaburzenia dysfotyczne,
 zaburzenia seksualne,
 zaburzenia lękowe,
 szybszy powrót do zdrowia pacjentów psychiatrycznych.
Skuteczność leczenia światłem zależy od czasu ekspozycji na światło i od jego natężenia.
Oznacza to, że im większe natężenie światła się stosuje, tym krótsze mogą być sesje. Przy natężeniu
2500 luksów sesja fototerapii trwa dwie godziny, a przy natężeniu 10 000 luksów wystarczy sesja
półgodzinna. W trakcie fototerapii pacjent powinien znajdować się w odległości 50–60 cm od lampy.
Ściany pomieszczenia powinny być białe. Wykazano lepszy efekt sesji porannych niż wieczornych;
nie wykazano przewagi skuteczności terapii prowadzonej rano i wieczorem nad terapią prowadzoną
oo oo
tylko w godzinach rannych. Zwykle sesje odbywają się między godziną 6 a 9 rano, a długość le-
czenia światłem waha się od 5 do 14 dni. U osób, u których leczenie jest skuteczne, zaleca się leczenie
podtrzymujące 1–2 razy w tygodniu przez cały okres jesienno-zimowy. Alternatywą jest wykonywanie
15–20-minutowych sesji codziennie przy użyciu lampy o mocy 10 000 luksów.
 84 Psychiatria dla studentów fizjoterapii

P iś mie n n ic tw o
1. Compton M.T., Nemeroff C.B.: The treatment of bipolar depression. J. Clin. Psychiatry 2000, 61: s. 57–67.
2. Gross F., Gysin F.: Phototherapy in psychiatry: clinical update and review of indications. Encephale 1996,
22: s. 143–148.
3. Kasper S., Ruhrmann S., Haase T., Mőller H.J.: Evidence for a seasonal form of recurrent brief depression
(RBD-seasonal). Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1994, 244: 205–210.
4. Terman M., Terman J.S., Quitkin F.M., McGrath P.J., Stewart J.W., Rafferty B.: Light therapy for seasonal
affective disorder. A review of efficacy. Neuropsychopharmacology 1989, 2: 1–22.
5. Vandel P., Boiteux J., Sechter D.: Biological rhythms and psychiatric syndromes. Rev. Prat. 1997, 47: 1878–
–1883.
6. Yoshimura R., Abe K., Egashira K.: Light therapy of patients with seasonal affective disorder. Nippon Rin-
sho 1994, 52: 1245–1248.
7. Young M.W.: The tick-tock of the biological clock. Sci. Am. 2000, 282: 64–71.

Pytania
1. Najmniejsze stężenie melatoniny w surowicy krwi występuje:
a) o północy
oo
b) o 3 w nocy
oo
c) o 6 rano
d) w południe
oo
e) o 6 wieczorem
2. Długość cyklu okołodobowego u człowieka wynosi:
a) 6 godzin
b) 12 godzin
c) 18 godzin
d) 24 godziny
e) 36 godzin
3. Sezonowe zaburzenia afektywne rozpoznaje się, jeżeli powtarzają się kolejno przez:
a) 3 miesiące
b) 6 miesięcy
c) 12 miesięcy
d) 2 lata
e) 3 lata
4. Częstość występowania sezonowych zaburzeń afektywnych w populacji wynosi:
a) 1%
b) 10%
c) 20%
d) 15%
e) 25%