Rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych

pacjentów z chorobą Parkinsona

Zasady sprawowania opieki pielęgniarskiej

Układ pozapiramidowy
(układ podkorowy, układ ruchowy prążkowiowy, łac. systema
extrapyramidale) wraz z układem piramidowym bierze udział
w wykonywaniu przez organizm czynności ruchowej.

układ piramidowy zajmuje się czynnościami, które wymagają

od nas skupienia (np. nauka jazdy na rowerze, nauka pisania),
układ pozapiramidowy powoli przejmuje i automatyzuje
czynności, które wcześniej były pod kontrolą układu
piramidowego. Układ pozapiramidowy jest więc układem
wspomagającym, odciążającym nas od skupiania się nad
codziennymi czynnościami, umożliwiający nam pewną
automatyzację. Współdziała w wyzwalaniu ruchów
dowolnych i regulowaniu napięcia mięśni szkieletowych.
Choroba Parkinsona
Zespół parkinsonowski pierwotny -
Choroba Parkinsona – przyczyny
nieznane ( Ch P );

Wtórny zespół parkinsonowski –

parkinsonizm – objawowy zespół
parkinsonowski ;
Wtórny zespół Parkinsona – przyczyny:
Infekcje,
Zatrucia
( – m.in. związkami fosforu,
manganu, litu, lekami),
Guzy mózgu,
Choroby zwyrodnieniowe i metaboliczne;
Urazy
Objawy choroby Parkinsona
pojawiają się i narastają powoli i stopniowo w ciągu kilkunastu
lat. Początkowo chorzy zauważają pewne spowolnienie ruchowe
i jakby niezgrabność w ruchach, pojawiają się
zaburzenia pisania (mikrografizm – bardzo drobne pismo).

Spowolnieniu ulegają procesy psychiczne. Niekiedy chorzy

sądzą, iż są to objawy zmian reumatycznych lub starszego wieku.
Jednak po pewnym czasie osoby chore na chorobę Parkinsona
zauważają u siebie zaburzenia równowagi lub trudności z
wykonywaniem takich prostych czynności jak wstawanie z
krzesła czy z łóżka. Na tym etapie choroby pacjent z reguły
zjawia się
u lekarza.
Choroba Parkinsona
Ilustracja przedstawiająca charakterystyczne cechy postawy ciała osoby chorej na chorobę Parkinsona
(z A Manual of Diseases of the Nervous System z 1886 roku autorstwa Sir Williama
Richarda Gowersa)
Do klasycznych objawów triady
pierwotnego zespołu parkinsonowskiego
zaliczamy:
drżenie spoczynkowe,
wzmożone napięcie mięśniowe określane,
jako sztywność mięśniowa,
spowolnienie ruchowe.
Drżenie spoczynkowe
u osób chorych na chorobę Parkinsona, to naprzemienne
skurcze mięśni antagonistycznych w dystalnych
częściach ciała, najczęściej w ręce. Można to
zaobserwować na przykładzie sytuacji, kiedy ręce są
podparte i jednocześnie spoczywają na stole czy udach.
Widoczne jest wówczas drżenie kciuka i reszty palców,
określane jest mianem „kręceniem pigułek” czy
„liczeniem pieniędzy”.
Drżenie występuje przeważnie asymetrycznie po jednej
stronie ciała. Warto zaznaczyć, że podczas snu objaw ten
nie występuje, nasila się natomiast w stanie
pobudzenia emocjonalnego, stresu i zmęczenia.
Sztywność mięśniowa
to inaczej wzmożone napięcie mięśniowe.
Wzmożona sztywność mięśni występuje podczas badania
ruchomości biernej stawów.
Jednakowy opór stawiany w badaniu - podczas
prostowania i zginania kończyny obrazowo nazywana jest
objawem ,, rury ołowianej ”. Opór niejednokrotnie jest tak
duży, że niemożliwe jest wyprostowanie całkowicie ręki
czy nogi.
Jeżeli w tym samym czasie wystąpi drżenie, ruch odbywa
się skokowo. Mówi się w tedy o objawie ,, koła zębatego”.
Wzmożone napięcie mięśniowe, skutkuje z czasem
zgięciową postawą ciała z przodo pochyleniem tułowia.
Bradykinezja
Bradykinezja - to inaczej spowolnienie ruchowe, objawiające
się niezdolnością do wykonywania szybkich ruchów oraz
opóźnioną inicjacją ruchu. Chód staje się szurający, drobnymi
kroczkami, brak fizjologicznych współruchów (balansowania
kończyn górnych).

W zaawansowanym stadium – objawy zastygania

( niemożność oderwania stopy od ziemi i rozpoczęcia ruchu ) i
dreptania;

Twarz staje się hipomimiczna, występuje rzadkie mruganie

powiek, niewyraźna i wolna mowa. Spowolnienie ruchowe
widoczne jest w wykonywaniu codziennych czynności takich.
Zaburzenia mowy i połykania
Do objawów w chorobie Parkinsona zalicza się
 zaburzenia mowy
 i połykania.
Zaburzenia w artykulacji dźwięków są często związane z nieprawidłowym
działaniem aparatu wykonawczego mowy, dysfunkcją mięśni policzkowych
i krtani oraz zmniejszoną czynnością życiową płuc. Wraz z postępem
schorzenia sposób mówienia staje się coraz mniej wyraźny, mowa jest cicha
monotonna i traci melodyjność. W zaawansowanym stadium choroby, chory
jedynie mamrocze, co utrudnia w dużym stopniu zrozumienie
wypowiadanych wyrazów czy zdań.
Do zaburzeń połykania dochodzi w późnych etapach choroby i dolegliwości
te powodowane są ogólnym spowolnieniem ruchowym, oraz zaburzeniami
autonomicznymi. Wydłuża się m.in. czas posiłku w skutek rzadszego
połykania i mniejszej ruchomości języka. Przy dużych dysfunkcjach
przełyku mogą wystąpić poważne powikłania, jak zachłystowe zapalenie
płuc, a nawet zadławienie.
Oprócz typowych objawów ruchowych
występujących w chorobie Parkinsona,
możemy zaobserwować także wiele
zaburzeń czuciowych, wegetatywnych
i psychicznych.
Zaburzenia czuciowe w chorobie
Parkinsona
Z zaburzeniami czuciowymi w drżączce poraźnej mamy
do czynienia, kiedy chorzy zgłaszają nieprawidłowe
odczuwanie bodźców odbieranych za pomocą zmysłu
smaku, węchu.
Należą do nich też subiektywne dolegliwości trudne do
sklasyfikowania i opisania w postaci spaczonych wrażeń
czuciowych występujących najczęściej po dotkniętej
chorobą stronie ciała i w której objawy ruchowe już
występują. Mówimy wtedy o parastezjach lub
dyzastezjach, które charakteryzowane są przez chorych
w postaci nieprzyjemnych odczuć na skórze np.:
chodzenie mrówek po ciele, palenie czy pieczenie.
Objawy autonomiczne w chorobie
Parkinsona
Dysfunkcje autonomiczne w przebiegu tego schorzenia dotyczą
przeważnie układu krążenia, układu moczowo-płciowego i
pokarmowego. Istotnym objawem wegetatywnym jest również
zaburzenie termoregulacji organizmu. Chorzy często mogą uskarżać
się na zbyt wysoką temperaturę otoczenia. Zaburzenia termoregulacji
organizmu powodują wzmożoną potliwość i pojawianie się zlewnych
potów. Aby złagodzić te niepożądane objawy, temperatura otoczenia
powinna oscylować w granicy 20ºC do 22ºC, oczywiście z
uwzględnieniem preferencji chorego.
Hipotonia ortostatyczna (niedociśnienie ortostatyczne) polega na
obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi w skutek szybkiej pionizacji ciała
z pozycji leżącej, czy siedzącej.
Objawy autonomiczne w chorobie
Parkinsona – c.d.
Bardzo częstym i powszechnie występującym problemem
u osób cierpiących na chorobę Parkinsona są zaburzenia
w opróżnianiu pęcherza moczowego i oddawaniu stolca.
W zaawansowanym procesie chorobowym przyczyn może być
wiele. Zmniejszenie lub brak aktywności fizycznej, nieprawidłowa
dieta z ograniczoną podażą płynów, pogarszają i spowalniają
perystaltykę jelit. Również osłabienie wydolności tłoczni
brzusznej, prowadzi do występowania zaparć.
W dysfunkcjach mikcji mamy do czynienia z szeregiem zaburzeń
takich jak: utrudnione oddawanie moczu, parcie na mocz, uczucie
potrzeby oddania moczu, częstomocz. Zaburzenia w prawidłowym
działaniu autonomicznego układu nerwowego, sterującego
prawidłową pracą większości organów wewnętrznych dotyka około
80 % chorych na to schorzenie.
Zaburzenia psychiczne w chorobie
Parkinsona
W chorobie Parkinsona często mamy do czynienia ze
stanami depresyjnymi, które mogą być naturalną reakcją
organizmu na świadomość zachorowania na nieuleczalną
i postępującą chorobę, a w tym pogorszenie sprawności
ruchowej, mniejsza wydolność w pracy zawodowej, a
niekiedy pogorszenie standardu życia.

Rozwój depresji zdeterminowany jest też endogennymi

zaburzeniami neurobiologicznymi, których podłożem
jest uszkodzenie neuronów dopaminergicznych,
noradrenergicznych, serotoninergicznych i jest wynikiem
rozszerzania się neurodegeneracyjnego procesu.
Zaburzenia psychiczne w chorobie
Parkinsona – c.d.
U chorych obserwuje się zaburzenia snu pod
postacią trudności z zaśnięciem, sen jest
przerywany, występują koszmary nocne,
wczesne budzenie się - co ma z kolei
bezpośredni wpływ funkcjonowanie chorego w
ciągu dnia.

Następstwem zaburzenia snu jest chroniczne

zmęczenie, pogorszenie sprawności fizycznej
i umysłowej, drażliwość.
Zaburzenia psychiczne w chorobie
Parkinsona – c.d.
W czasie długoletniego rozwoju choroby u ok. 1/4 chorych widoczne jest
pogorszenie czynności poznawczych:

Pogarsza się zdolność zapamiętywania w obszarach pamięci krótkotrwałej

oraz z czasem uszkodzona zostaje pamięć długotrwała.
W zaawansowanej chorobie występują zaburzenia sprawności intelektualnej
takie jak: zaburzenia orientacji wzrokowo-przestrzennej, brak podzielności
uwagi i koncentracji, trudności w wykonywaniu i planowaniu prostych
czynności – co nazywane jest zespołem otępiennym.
U niektórych chorych na chorobę Parkinsona z otępieniem, leczonych dużymi
dawkami leków przeciwparkinsonowskich pojawić się mogą zaburzenia
psychotyczne w postaci halucynacji słuchowych i wzrokowych. Chory w
swoim otoczeniu może słyszeć odgłosy zwierząt, głosy ludzi, czasem widzieć
przerażające sytuacje np.: pożar, nieistniejące w obiektywnej rzeczywistości.
Choremu wydaje się, że słyszy i widzi ludzi, którzy chcą go okraść, porwać
czy nawet zabić. Sytuacje te niejednokrotnie nasilają lęk, niepokój
i pobudzenie psychoruchowe.
Przebieg Choroby Parkinsona
Przebieg choroby jest zwykle powolny,
wieloletni i postępujący, mimo
skrupulatnego leczenia i po pewnym czasie
doprowadza do inwalidztwa.

Bardzo ważnym elementem postępowania

leczniczego jest rehabilitacja, która pozwala
choremu na dłużej zachować sprawność.
Rokowanie

Choroba nie powoduje

bezpośrednio śmierci, lecz
pogarsza jakość życia i wiąże się
z potencjalnie śmiertelnymi
powikłaniami.
Choroba Parkinsona
Leczenie:
1. Przyczynowe – nieznane;
2. Objawowe:
◦ Zwolnienie tempa rozwoju choroby,
◦ Zmniejszenie lub zlikwidowanie objawów
parkinsonowskich;
◦ Zapobieganie objawom ubocznym
stosowanego leczenia;
rehabilitacja ruchowa,
na którą składa się:
gimnastyka lecznicza
pływanie lecznicze
terapia mowy
fizykoterapia
masaż
muzykoterapia
spacery
Rehabilitacja w chorobie Parkinsona- c.d.
Terapia behawioralna – stosowanie różnych
„ trików”, jak chodzenie bokiem, stosowanie
ruchów kołyszących ciałem, tupanie,
wydłużanie kroku,świadome unoszenie jednej
kończyny do góry;

W początkowym okresie zalecanie trzymania

rąk splecionych z tyłu, ale podczas
poruszania się wtedy – jest wskazana opieka/
asekuracja;
Rehabilitacja w chorobie Parkinsona- c.d.

Stosowanie odpowiedniej pozycji leżącej

– sztywny materac, bez podpierania
poduszkami lub leżenie na brzuchu;
Utrzymanie komfortu ciepła –
ochłodzenie organizmu nasila wzmożone
napięcie mięśniowe, (należy brać jednak
pod uwagę wspomniane wcześniej
zaburzenia termoregulacji);
Ćwiczenie mimiki twarzy;
Opieka pielęgniarska w chorobie
Parkinsona
polega na ustaleniu wpływu objawów choroby na
bio – psycho – społeczne funkcjonowanie
pacjenta;
w zależności od stopnia zaawansowania choroby
występują u pacjenta deficyty samoopieki i
samopielęgnacji;
oszacowanie tych deficytów samoopieki,
określenie celu opieki, zaplanowanie i realizacja
działań oraz ocena ich skuteczności ( zgodności z
celem) to niezbędne składowe opieki
pielęgniarskiej.
Opieka pielęgniarska w chorobie
Parkinsona – c.d.
Zapobieganie urazom, których ryzyko jest tym
większe im bardziej jest wzmożone napięcie
mięśniowe:
Sztywność mięśniowa wynikająca ze
wzmożonego napięcia mięśniowego powoduje
zgięciową postawę ciała – przodopochylenie
tułowia;
Poza przesunięciem środka ciężkości ciała -
urazowości sprzyja szurający chód i brak
współruchów balansowania ciałem wynikające z
bradykinezji;
Opieka pielęgniarska w chorobie
Parkinsona – c.d.
drżenie spoczynkowe, wzmożone napięcie
mięśniowe, spowolnienie ruchowe -
szczególnie trudności z wykonywaniem
ruchów precyzyjnych powodują deficyty
samoopieki;
w zależności od ich nasilenia należy podjąć
działania całkowicie kompensacyjne,
częściowo kompensacyjne, lub wspierająco
– edukacyjne;
Opieka pielęgniarska w chorobie
Parkinsona – c.d.
W chorobie Parkinsona- nasilające się drżenie rąk jest przyczyną
trudności chorego w samodzielnym spożywaniu posiłków, czy
realizowaniu przez niego czynności higienicznych.
W sytuacji niewielkiego drżenia rąk pielęgniarka powinna
zapewnić optymalne warunki odżywiania, np. wygodnej pozycji
pacjenta, odpowiednich do możliwości chorego naczyń,
postaci posiłków.
Wtedy, gdy w wyniku objawów choroby samodzielne jedzenie
przez pacjenta nie jest możliwe, powinna pacjenta karmić lub
zaangażować w to rodzinę chorego.
W zależności od stopnia zaawansowania choroby ważne jest
również, by pomóc choremu w czynnościach higienicznych, a w
przypadku dużego stopnia unieruchomienia wykonać je za niego.
Opieka pielęgniarska w chorobie
Parkinsona – c.d.
Niezwykle ważne jest edukowanie pacjenta, oraz rodziny w zakresie choroby
Parkinsona - objawów, a także czynności terapeutycznych, rehabilitacyjnych i
pielęgnacyjnych, jakie mogą być podjęte, by polepszyć jakość życia chorego.
Farmakoterapia musi być skrupulatnie przestrzegana, może z kolei nieść za sobą
szereg działań niepożądanych. Zadaniem pielęgniarki jest więc edukowanie
pacjenta i jego rodziny w zakresie przestrzegania zaleceń terapeutycznych, jak i
edukacja dotycząca rozpoznawania objawów ubocznych farmakoterapii i
postępowania, jeśli do nich dojdzie.
Ważne jest zwrócenie uwagi rodzinie pacjenta na problem poruszania się chorego
w związku z zesztywnieniem mięśni i niebezpieczeństwa, jakie mogą czyhać na
niego w domu, np. wysokie progi, czy strome schody, które mogą przyczynić się
do upadku i urazów. W fazie nasilenia i utrwalenia objawów chorobowych ważne
jest zapobieganie powikłaniom nierzadko prowadzącym do śmierci pacjenta. W
sytuacji zaburzeń połykania istnieje ryzyko wystąpienia powikłań płucnych.
U pacjenta długotrwale unieruchomionego w łóżku wzrasta prawdopodobieństwo
zarówno powikłań oddechowych, zakrzepowych, jak również odleżyn i
przykurczy.
Choroba Parkinsona – pielęgnowanie –
c.d.
Należy również pamiętać, że w związku z
przebywaniem długotrwale w jednej
pozycji lub w przypadku unieruchomienia
ważne jest, by wprowadzić profilaktykę
przeciwodleżynową, czyli dbać o to, by
cyklicznie zmieniać choremu pozycję ciała,
ograniczyć ucisk na skórę, dobrać
odpowiednią pościel i odzież oraz unikać
urazów.
Opieka pielęgniarska – edukacja – cd.
Do zadań pielęgniarki w odniesieniu do pacjentów z chorobą Parkinsona
należy informowanie ich o badaniach, które mogą być u nich wykonywane, a
także polecanie im materiałów dydaktycznych, które poszerzą ich wiedzę na
temat choroby, np. profilaktyki zaburzeń odżywiania. W odżywianiu chorych
należy pamiętać o diecie zapobiegającej zaparciom.
Efektywności działania lewodopy, która zależy od całkowitej ilości białka w
diecie oraz jego poziomu w poszczególnych posiłkach. Niezależnie od etapu
choroby pacjenci powinni widzieć, by nie przyjmować leków w trakcie
posiłków. Leki zawierające lewodopę działają najskuteczniej, gdy poziom
białka w posiłkach jest niski, a węglowodanów wysoki. W chorobie
Parkinsona ważne jest przestrzeganie odpowiedniej diety, by przeciwdziałać
degeneracji komórek nerwowych.
Posiłki wiążą L- dopę, należy więc podawać leki poza posilkami- co najmniej
30 min. po posiłku;
Równie ważne jest edukowanie pacjenta, jak ważna jest aktywność fizyczna,
by jak najdłużej utrzymać dobry stan fizyczny i opóźniać pogłębianie się
choroby.
Choroba Parkinsona – pielęgnowanie –c.d.
Dysfagia – trudności w połykaniu –
zapobieganie zakrztuszeniu, powikłaniom
płucnym - należy im przeciwdziałać
zarówno poprzez odpowiednie
przygotowanie pokarmów (miękkie,
rozdrobnione pokarmy), jak i zapewnienie
odpowiednich warunków spożywania
posiłków – pozycji ciała, braku pośpiechu,
podawania posiłków częstszych ale
mniejszych ilościowo;
Choroba Parkinsona
Pielęgnowanie – c.d.
Brak dopaminergicznych pobudzeń z
istoty czarnej powoduje nadreaktywność
mięśnia wypieracza – częstomocz,
uczucie parcia na mocz; Choremu można
w tym zakresie pomóc poprzez treningi
pęcherza moczowego;
Choroba Parkinsona – pielęgnowanie –c.d.

Zaburzenia w artykulacji dźwięków,

spowolnienie mowy – mowa monotonna,
niewyraźna, cicha mowa – powodują
trudności w komunikowaniu się chorego z
otoczeniem;
Rzadkie mruganie – prowadzi do ryzyka
wysychania gałek ocznych i wymaga
zapobiegania temu powikłaniu;
Choroba Parkinsona
Pielęgnowanie – c.d.:
Mobilizowanie chorego do przestrzegania
zaleceń, współudziału w terapii
i samopielęgnacji;
Włączanie do prac domowych, życia
rodzinnego, realizowanie zainteresowań
( realnych );
Wsparcie, zapobieganie depresji;
Wsparcie
Zachęcanie chorych do udziału w grupach
samopomocowych – ruch parkinsonistyczny
– stowarzyszenie Osób z Chorobą
Parkinsona;
Do poszczególnych grup powinno się
dobierać osoby podobne pod względem
wiekowym i zaawansowania choroby.
Kontakt z chorymi na Ch P jest pożyteczny
pod względem emocjonalnym,
informacyjnym, rehabilitacyjnym;
Grupy wsparcia

W Polsce pomocą dla osób chorych na

chorobę Parkinsona i ich opiekunów
zajmują się stowarzyszenia i koła
samopomocowe. Istnieje również Fundacja
"Żyć z Chorobą Parkinsona".
Przykładowe problemy pielęgnacyjne
 Ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych w wyniku
zaburzeń połykania;
 Ryzyko niedożywienia i odwodnienia na skutek
ograniczeń w doustnym dostarczaniu choremu płynów i
posiłków związanych z zaburzeniami połykania;
Deficyt samoopieki w zakresie zabezpieczenia potrzeby
odżywiania wynikający z drżenia rąk;
Deficyt samoopieki w zakresie utrzymania higieny
związany z ograniczeniami w samodzielnym myciu się
na skutek drżenia rąk;
Ograniczona komunikacja z chorym z powodu zaburzeń
mowy i ubogiej mimiki twarzy;
Przykładowe problemy pielęgnacyjne
Ryzyko upadku i urazu spowodowane wzmożonym
napięciem ruchowym i spowolnieniem ruchowym.
Deficyt samoopieki wynikający z trudności w poruszaniu
się;
Niepokój i dyskomfort spowodowane zaburzeniami w
oddawaniu moczu z powodu dysfunkcji układu
autonomicznego i działania leków.
Obniżony nastrój i pogorszenie funkcji poznawczych
prowadzące do poczucia izolacji i osamotnienia
wynikających z pogarszającej się sprawności ruchowej.
Ryzyko wystąpienia omdlenia i upadku spowodowane
hipotonią ortostatyczną.
Przykładowe problemy pielęgnacyjne
Ryzyko wystąpienia zmian skórnych, odleżyn,
odparzeń spowodowane długotrwałym
unieruchomieniem, silnym poceniem się,
zaburzeniami oddawania moczu i stolca.
Prawdopodobieństwo pogorszenia stanu zdrowia
na skutek braku u pacjenta i jego rodziny wiedzy
i umiejętności z zakresu opieki nieprofesjonalnej.
Zagrożenie u opiekuna wystąpieniem zespołu
wyczerpania na skutek nadmiernego obciążenia
opieką nad chorym.
Literatura:
 Adamkiewicz B., Głąbiński A., Klimek A.: Neurologia
dla studentów wydziału pielęgniarstwa, Wolters Kluwer
Polska, 2011;
 Jaracz K., Kozubski W.: Pielęgniarstwo neurologiczne.
PZWL, Warszawa 2015;
 Kozubski W., Liberski P.: Neurologia- Podręcznik dla
studentów medycyny, t.1-2. PZWL, Warszawa 2013;
 Prusiński A.: Neurologia praktyczna, PZWL, Warszawa
2016;
FILMY

 Spotkania z Parkinsonem #29 - W przeddzień

Duodopy
 Spotkania z Parkinsonem #53 - Głęboka stymulacja
mózgu u chorej
 Spotkania z Parkinsonem #56 - Stres w chorobie
Parkinsona

 NIEKTÓRE ĆWICZENIA
FIZJOTERAPEUTYCZNE W CHOROBIE
PARKINSONA 3d SS